то, скорее всего, приступы будут продолжаться в течение всего дня, лишь усиливаясь к вечеру, от чего больной не может заснуть, мучается от бессонницы, усталости, боли в груди и горле. Чахоточный кашель нередко провоцирует приступы рвоты различной интенсивности. На этом же этапе заболевшие отмечают появление одышки даже после легкой физической нагрузки, потерю веса, усиливающуюся бледность, снижение продуктивности на работе или в учебе, потерю аппетита и увеличение лимфатических узлов.

Постоянная слабость – основное клиническое проявление с самого начала заболевания, и зачастую этот симптом пациент замечает в первую очередь. Эта усталость возникает без видимых причин. В начале XX в. «туберколог» Чарльз Майнер вкратце описывал ее так: «Всё тело словно переполнено "бессилием", трудно даже дышать, пациент ложится отдохнуть и ощущает, как все конечности наливаются тяжестью. Они ноют от усталости… и человек доселе энергичный, проснувшись, не чувствует ни бодрости, ни прилива сил, и браться за работу ему не хочется»{129}.

Второй этап: туберкулез средней тяжести

Четкой границы между первой и второй стадиями туберкулеза нет. Однако на втором этапе болезни кашель учащается и становится мучительнее. Бугорки-туберкулы множатся в легких, образуя воспаленные полости. Они постоянно заполняются мокротой, из-за чего пациенты откашливают все больше густой зеленоватой и вонючей слизи. Количество такой мокроты очень разное, но за стуки может набираться и больше полулитра. На какое-то время отхаркивание мокроты приносит облегчение, но кашель всегда возвращается все более мучительными и частыми приступами.

Еще один признак развития болезни – гектическая (изнуряющая) лихорадка, когда один или два раза в день температура подскакивает до 39–40 ℃, что сопровождается ознобом и обильным ночным потоотделением. Из-за этой досаждающей особенности туберкулеза пациент лежит без сил, мокрый от пота, снова и снова пытаясь заснуть. Однако температурная кривая в разных случаях может отличаться. Обычно динамика у нее прерывистая, но бывает и стабильно высокой, что указывает на неблагоприятный прогноз. Кроме того, лихорадка может и вовсе отсутствовать.

Ко всему прочему, даже когда пациента не лихорадит, у него развивается тахикардия и пульс учащается до 120 ударов в минуту и более, наступает сильное истощение, которое не восполнить сном; пациент хрипнет и может говорить только шепотом, чувствует боли в суставах и груди; болит голова, появляются головокружения, одышка даже от незначительной нагрузки; у женщин нарушается менструальный цикл, прекращаются менструации (аменорея), появляются болезненные спазмы (дисменорея). Как правило, наблюдается и кровохарканье (гемоптизис), пациенты откашливают много ярко-красной пенистой мокроты, смешанной с кровью, особенно после физической нагрузки или стресса. Этот симптом пугал больных и их близких больше всего, поскольку подтверждал диагноз и предвещал печальный исход. Рассказывали, что в лечебницах приступ кровохаркания у одного из пациентов порой приводил его соседей в такое смятение, что они тоже начинали кашлять кровью.

В довершение ко всему считалось, что эта стадия туберкулеза сказывается на характере больного. Чахоточные пациенты средней тяжести обычно пребывают в приятных заблуждениях насчет своего состояния, демонстрируют эйфорический взгляд на жизнь, амбициозные планы на будущее и повышенный уровень либидо. Вкупе эти черты формируют важное с точки зрения диагностики мироощущение – необоснованный оптимизм, или spes phthisica, присущий так называемой туберкулезной личности.

Третий этап: прогрессирующий туберкулез

До появления надежных диагностических тестов с уверенностью констатировать туберкулез было возможно только на третьей стадии. К этому моменту у пациентов проявлялись все признаки болезни, и распознать их было легко. Сильная истощенность организма была чертой настолько универсальной, что породила целых два наиболее расхожих названия болезни: «чахотка» (от слова «чахнуть») и «фтизис» (от греческого корня, означающего увядание). На стадии прогрессирующего туберкулеза тело постепенно усыхает, теряет мышечный тонус и в конце концов превращается буквально в скелет. Процесс истощения усиливают другие характерные для этой болезни осложнения, из-за которых пациент не может полноценно питаться: анорексия, диарея, зачастую пораженная инфекцией гортань, от чего глотать становится больно или почти невозможно – такое состояние называется дисфагия. Зато прибавка в весе – один из самых благоприятных прогностических признаков.

Внешне, как правило, больной приобретает «чахоточный» вид: щеки впалые, глаза запавшие, шея тонкая и длинная, мышцы лица атрофированы, плечи сутулые, кожа бледная. Одновременно ряд деформаций претерпевает грудная клетка. При каждом вдохе – от всех тех усилий, которые организм прилагает к тому, чтобы проталкивать кровь сквозь поврежденные легочные ткани, – сами легкие, трахея и сердце смещаются внутри грудной полости, и она утрачивает симметрию. Межреберья при этом втягиваются глубоко внутрь, ключицы заметно выпячиваются, а лопатки приобретают отчетливо крылатый абрис. Усугубляющаяся недостаточность кровообращения приводит к появлению отеков, конечности опухают и холодеют, а сердце увеличивается, особенно с самой нагруженной правой стороны, которая снабжает кровью легкие.

Итак, в случае туберкулеза патологические процессы оставляют на облике и внешности больного очевидный след. В то же время врачи эти процессы еще и отчетливо слышат, когда обследуют грудную клетку пациента при помощи стетоскопа. Процедура называется «опосредованная аускультация» – метод, который Рене Лаэннек, после появления в 1816 г. моноурального стетоскопа, развил в отдельный вид искусства. Свой подход Лаэннек систематизировал в 1819 г. в знаменитом труде «Об опосредованной аускультации» (A Treatise on Mediate Auscultation). Изобретая лексикон для звуков, доносящихся из пораженных грудных клеток пациентов, Лаэннек и его последователи прибегали к таким обозначениям, как потрескивание, похрустывание, щелканье, бульканье, свист и писк, а также хруст трескающегося глиняного горшка, дребезжание, амфорическое дыхание и прерывистое. Но прежде всего описанию подвергались хрипы во всем их многообразии: незначительные, умеренные, выраженные, влажные, сухие, пузырчатые, звонкие, спровоцированные дисфункцией других органов, похрустывающие и слышные лишь на высоте вдоха – крепитирующие, субкрепитирующие, звучные и незвучные. В деле выявления столь тонких отличий преимущество получал диагност с музыкальной подготовкой и абсолютным слухом. Американский врач Фрэнсис Поттенджер, трудившийся в эру прогрессивизма, так описал диапазон туберкулезных звуков: «Иногда они напоминают лягушачье кваканье, ружейные выстрелы, кошачье мурлыканье, скулеж щенка или басовый гул старинной виолы. Высокие звуки образуются в дыхательных путях меньшего размера, а низкие – в более крупных»{130}.

Столь явное разрушение легких сопровождает самый тягостный из симптомов – гнетущая и неумолимая нехватка воздуха, сегодня известная как острый респираторный дистресс-синдромом (ОРДС). Особенно часто этот удушающий синдром наблюдается у пациентов с двусторонним туберкулезом легких и среди тех, кто страдает от сопутствующего воспаления трахеи и гортани. В случае такого осложнения туберкулезные палочки заселяют трахею, и начинается стеноз – сужение дыхательных путей, из-за которого дышать физически трудно. «Дело не столько в том, – писал в 1875 г. один врач, – что дышать тяжело или затруднительно, сколько в том, что все время не хватает воздуха»{131}. Фишберг оставил впечатляющее описание кончины пациента, страдающего от дыхательной недостаточности:

Внезапно, как гром среди ясного неба, после приступа кашля… грудь стискивает острая мучительная боль, он чувствует, будто «что-то надломилось» или будто сбоку у него стекает что-то холодное. Он тут же садится в постели, схватившись за бок, задыхается. Начинается острая изматывающая одышка, кожа приобретает синюшный оттенок, пульс учащается и слабеет, конечности холодеют и покрываются липким потом, появляются другие признаки коллапса. Лицо искажает гримаса агонии, глаза выпячиваются из орбит, губы становятся мертвенно-бледные, на лбу выступает холодная испарина{132}.

Смерть, которой нелеченый туберкулез заканчивается более чем в половине случаев, может наступить непосредственно в результате удушья, когда пациент задыхается от жидкости, скопившейся в легких. Но, если болезнь сильно запущена, пациент может умереть и по другим причинам, хотя и тесно связанным с туберкулезом. Наиболее заметные среди них: сердечная недостаточность и пароксизмальная тахикардия, когда пульс учащается до 200 ударов в минуту; кровохарканье, когда из-за повреждений в крупных легочных сосудах возникает обширное кровотечение и/или аневризма, в результате чего больной захлебывается кровью; также в числе причин внезапный пневмоторакс и коллапс легкого, приводящий к удушью. Финал терминальной стадии чахотки неизменно ужасен, обычно он сопряжен с удушьем и зачастую случается внезапно после крайне переменчивого, но всегда затяжного периода изнурительных мучений.

Медицинская теория туберкулеза

Наиболее исчерпывающим изложением «романтической» интерпретации туберкулеза стал труд Лаэннека, выдающегося специалиста эпохи. В итоге и сам умерший от туберкулеза в 1826 г. Лаэннек всю свою недолгую жизнь провел за тем, что выслушивал грудные