разрушили устаревшую систему водоснабжения и канализации, нанесли серьезный ущерб и без того слабой сети поликлиник и больниц Гаити. Поэтому встреченный самым гостеприимным образом V. El Tor стал размножаться в людях, своих новых хозяевах, с экспоненциальной скоростью. В течение нескольких недель после землетрясения зараза распространилась по всем регионам страны, было зарегистрировано 150 000 случаев заболевания и 3500 смертей.

Впоследствии все попытки сдержать эпидемию не дали результатов. Бо́льшая часть населения не имела доступа к чистой воде, и очень скоро клиники израсходовали все запасы смесей для пероральной регидратации, растворы для внутривенного введения и антибиотики. Тем временем международная общественность в сфере здравоохранения предавалась бесконечным дебатам вокруг этичности и эффективности применения противохолерной вакцины, абсолютно бессмысленным, потому что к тому моменту она еще не была одобрена для распространения и производилась в мизерном количестве. Невозможность гарантировать физическую безопасность тоже немало затрудняло оказание экстренной помощи.

Кроме землетрясения, роковую роль в кризисе здравоохранения сыграли и другие природные бедствия. Аномально обильные дожди переполнили водные источники стоками, а затем, в октябре 2016 г., на остров обрушился разрушительный ураган «Мэттью», достигший пятой, наивысшей, категории. Он оставил без крова сотни тысяч людей, разорил медицинские учреждения и вывел из строя сети водопровода и канализации. Тем временем эпидемия год от года набирала силу, но в международных новостях холеру упоминать перестали, жертвователи к тому времени изрядно утомились, и это брало верх над их филантропическими устремлениями, благотворительные общественные организации сворачивали деятельность на острове. К 2018 г. на Гаити, где жили почти 10 млн человек, по самым скромным оценкам, число случаев заболевания достигло миллиона и 10 000 из них привели к смерти. Но эти итоги, сколь бы драматичными они ни были, лишь предварительные, потому что эпидемия продолжается. По данным, доступным на момент написания этой главы, весной 2018 г., в феврале было зарегистрировано 249 новых случаев заболевания, а в марте – 290[37]{123}.

Гаитянская эпидемия вызывает тревогу относительно сниженной вирулентности V. El Tor. Конечно, низкая вирулентность обеспечивает эволюционное преимущество, но нет никаких гарантий, что в будущем болезнь не станет более вирулентной. На Гаити процент легких и бессимптомных случаев был значительно ниже, чем во время предыдущих вспышек седьмой пандемии, и врачи отметили гораздо большее число экстремально тяжелой формы холеры. Как показывают последние исследования, холерному геному присуща особенность «легко изменяться в результате обширной генетической рекомбинации… что приводит к так называемым сдвигам и дрейфам в последовательности генома»{124}. Такая чрезвычайная гибкость делает V. El Tor непредсказуемым, поэтому нельзя исключать, что следующие эпидемии вновь станут такими же жестокими, как те, что были в XIX столетии.

Глава 14

Туберкулез в романтическую эпоху чахотки

Туберкулез, виной которому микроорганизм Mycobacterium tuberculosis, – один из древнейших недугов человечества. Поскольку болезни, вызванные микобактериями, поражают и животных, на сегодняшний день считается, что на раннем этапе эволюции человека представитель этого бактериального рода преодолел видовой барьер и, перебравшись от животных к людям, начал уже непрерывавшуюся карьеру человеческого заболевания. Гипотеза о раннем переходе к человечеству подтверждается все новыми доказательствами того, что туберкулез был распространен среди Homo sapiens в неолитический период (примерно 10 000 лет до н. э.) и среди жителей Древних Египта и Нубии, о чем убедительно свидетельствуют следы, оставленные туберкулезом в ДНК, в дошедших до нас произведениях искусства и в скелетных останках мумий. А со времен классической древности мы видим непрерывную летопись постоянного присутствия туберкулеза во всех значительных людских поселениях. Это был бич арабского мира, Дальнего Востока, Европы эпохи Средневековья и раннего Нового времени.

На Западе туберкулез свирепствовал как никогда в XVIII–XIX вв. из-за промышленной революции и сопровождавшей ее массовой урбанизации. Заболевание это преимущественно респираторное, распространяется через воздух. В перенаселенных трущобах Северо-Западной Европы и Северной Америки на протяжении «долгого XIX века», с 1789 по 1914 г., условия для эпидемии респираторной инфекции сложились идеальные: набитые битком многоквартирные дома, потогонное производство, плохо проветриваемые помещения, взвеси твердых частиц в воздухе, антисанитария и население с иммунитетом, сниженным нищетой, недоеданием и предшествующими болезнями.

В таких обстоятельствах заболеваемость и смертность от легочного туберкулеза стремительно росли. Врачи того времени, исходя из результатов вскрытий, считали, что этой болезни были подвержены практически все и что у всех имелись повреждения легких, хотя в большинстве случаев иммунная система сдерживала инфекцию и не давала ей развиться в активную форму. На пике распространенности туберкулез поражал порой даже больше 90 % населения таких индустриально развитых стран, как Англия, Франция, Германия, Бельгия, Нидерланды и США. Поэтому говорили, что под гнетом «ужасающего наступления туберкулеза на человечество»{125} оказывались целые народы.

Инфекция, распространившаяся в промышленно развитых странах настолько широко, неизбежно приводила к катастрофическому уровню заболеваемости и смертности. Например, в США в 1900 г. туберкулез был основной причиной смерти. К тому времени от этой болезни каждый год погибало около 75 000 человек, и ежегодный показатель смертности составлял 201 случай на 100 000 населения. Тесная связь между индустриализацией и туберкулезом породила повсеместно укоренившееся в XIX в. представление, что по сути своей туберкулез – «болезнь цивилизации». За этот период туберкулез в ряду остальных болезней стал на Западе «главарем среди несущих смерть», как выразился писатель и проповедник Джон Беньян. Главного героя его книги «Жизнь и смерть мистера Бэдмена» сводит в могилу именно чахотка – расплата за неправедную жизнь{126}.

Поскольку всплеск туберкулеза в индустриально развивающемся мире продолжался несколько веков подряд, возникает вопрос: рассматривать эту болезнь следует как эндемическую или как эпидемическую? С точки зрения отдельно взятого поколения, зловещее присутствие туберкулеза было постоянным, из года в год, без подъемов и снижений, характерных для эпидемий. К тому же в организме отдельно взятого пациента туберкулез мог развиваться без всяких закономерностей. Он нередко затягивался на десятилетия, не вызывая расстройства здоровья внезапно и бесповоротно, как в случае бубонной чумы, гриппа, желтой лихорадки или холеры. Сами пациенты зачастую воспринимали туберкулез как болезнь хроническую, меняли образ жизни, чтобы справиться с ней, и всецело посвящали себя восстановлению пошатнувшегося здоровья.

Однако с точки зрения долгосрочной перспективы распространение туберкулеза соответствует эпидемическому процессу, даже с поправкой на длительность течения. Поэтому сейчас, когда речь идет об отдельно взятом пациенте, туберкулез рассматривается как инфекционное заболевание, которое медленно, но тем не менее передается от человека к человеку обычно при продолжительном контакте и отличается долгосрочными последствиями для организма. Когда же речь идет об обществе в целом, туберкулез следует рассматривать как эпидемию замедленного действия, которая где-то может длиться даже столетиями, а затем загадочным образом медленно отступить в течение нескольких поколений. Те, кто пережил пик туберкулезного подъема в XIX в., воспринимали эту болезнь как эпидемическую. И даже прозвали ее «белой чумой» – по аналогии с бубонной.

Индустриализация и потрясения, которые она с собой принесла, в значительной степени и объясняют хронологию современного туберкулеза. В Англии, «первой индустриализированной стране», волна туберкулезной эпидемии была на максимуме с конца XVIII в. до 1830-х гг., а затем начала медленное, но неуклонное снижение, по мере того как улучшались жилищные и санитарные условия, качество питания, росла заработная плата. Для таких стран, как Франция, Германия и Италия, где индустриализация началась позже, рост заболеваемости туберкулезом тоже начался позже, а спад – только в начале XX в., когда на смену индустриализации пришла экономика современного типа.

Легочный туберкулез стал основной причиной смертности прежде всего в промышленно развитых странах Северной Европы, но на общественном здоровье стран, все еще преимущественно сельскохозяйственных, таких как Италия и Испания, отразился в гораздо меньшей степени, что подтверждает взаимосвязь между этой болезнью и экономическими преобразованиями. Более того, даже в границах одной страны география распространения туберкулеза соответствовала модели экономического развития. Например, в Италии болезнь в первую очередь затронула промышленные города севера, Милан и Турин, а крестьянские сообщества на юге, где люди трудились в основном на свежем воздухе, пострадали значительно меньше. В 1922 г. Морис Фишберг, один из ведущих американских экспертов, писал: «Встречаемость болезни сопутствует цивилизации или же контактам первобытных народов с цивилизованным человечеством. По-видимому, единственные регионы, где туберкулеза нет, лишь те, что населены примитивными племенами, которые не сталкивались с цивилизацией»{127}.

Современная история туберкулеза поделена на две эпохи – до и после открытия, сделанного Робертом Кохом в 1882 г. Он обнаружил Mycobacterium tuberculosis –