возбудителя туберкулеза, что утверждало микробную теорию болезни и доказывало, что чахотка заразна. Принципиальное различие двух эпох истории туберкулеза заключается в том, как понимали и воспринимали это заболевание с точки зрения влияния, оказываемого им на общество, и в свете мер общественного здравоохранения, которые были приняты в связи с его распространением. Эта глава посвящена «романтической» эпохе чахотки (1750–1882), а в следующей главе мы поговорим о современном туберкулезе. Но начнем с этиологии и симптоматики.

Этиология

Бактерию Mycobacterium tuberculosis в 1882 г. открыл Роберт Кох, поэтому ее называют еще и палочкой Коха или бактерией туберкулеза. Заразиться ею люди могут четырьмя способами, но степень риска очень разная. Три из них относительно редки и играют в современной эпидемии лишь вспомогательную роль. Первый способ – трансплацентарная передача от матери к плоду, второй – инокуляция бактерий через ссадины и царапины или при использовании нестерильной иглы, третий – употребление в пищу зараженного молока или мяса.

Чрезвычайно важное значение имеет четвертый способ передачи – вдыхание бактерий, находящихся в воздухе внутри крошечных капель, которые больной туберкулезом выделяет при кашле, чихании и разговоре. Проникнув в организм при вдохе, палочки Коха внедряются в бронхиолы и альвеолы легких – тоненькие проходы и мешочки на концах дыхательных путей, куда поступает вдыхаемый воздух.

Втягиваясь с дыханием в самые глубокие ткани легких, туберкулезная палочка провоцирует в подавляющем большинстве случаев первичную легочную инфекцию. Но инфекция не синоним болезни. У здоровых людей организм практически всегда дает эффективный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Активизируются макрофаги – подвижные лейкоциты, поступающие из кровотока к месту первичного поражения. Они начинают поглощать вторгшиеся микроорганизмы, что приводит к формированию своеобразных узелков – гранулем. Тем временем другие фагоциты, так называемые эпителиоидные клетки, собираются вокруг гранулемы частоколом. В 90 % случаев через несколько недель или месяцев наступает выздоровление. Инфекция локализована, симптомы не проявляются, а болезнь не прогрессирует в активную форму. Человек и не догадывается о наличии благополучно локализованного очага поражения, однако бактерии внутри гранулемы изолированы, но не уничтожены. Они живы и способны вызвать болезнь позже, стоит только иммунной системе сильно ослабнуть. До реактивации, или повторного заражения, врачи считают такое приостановленное заболевание купированным, но у пациента констатируют латентный туберкулез.

В течение пяти лет после первичного инфицирования у 10 % пациентов развивается клинически значимое заболевание. В этом случае туберкулезные бактерии успешно противостоят макрофагам и ускользают от окружающих их фагоцитов. Так возникает активный туберкулез с соответствующими симптомами и осложнениями. Такой исход – следствие нескольких случайных факторов. Например, вторгшийся штамм M. tuberculosis оказался очень вирулентным либо полученных бактерий было слишком много. Или же иммунная система организма ослаблена по разным причинам: неполноценное питание, диабет, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, малярия, наркомания, силикоз или химиотерапия. Тогда мириады туберкулезных палочек атакуют прилегающие ткани легких или по кровеносной и лимфатической системе переносятся в любую другую часть тела. Такой процесс распространения называется милиарным туберкулезом, от латинского слова milium, «просо», потому что его семена рассеивают по вспаханному полю аналогичным образом. Милиарный туберкулез, почти всегда приводящий к летальному исходу, может начаться сразу после первичного заражения, если организм не сумел подавить инфекцию, или развиться из купированной формы, если на фоне последующего ослабления иммунитета произошла реактивация изначального очага поражения. Кроме того, при наличии латентного туберкулеза может произойти повторное инфицирование, поскольку первоначальное заражение не ведет к формированию приобретенного иммунитета.

Симптомы и стадии

При милиарном туберкулезе палочки Коха, сначала поразив легкие, могут распространиться дальше, создавая очаги по всему организму. Но, поскольку микобактерии способны проникать в тело разными путями – через пищеварительную систему, царапину или от матери к плоду, первичные очаги могут возникать не только в легких. Из-за такого разнообразия возможных очагов инфекции туберкулез является одним из самых многоформенных заболеваний, способных атаковать любые ткани и органы – кожу, сердце, центральную нервную систему, мозговые оболочки, кишечник, костный мозг, суставы, гортань, селезенку, почки, печень, щитовидную железу и гениталии. А значит, потенциально туберкулез может принимать множество обличий, имитируя симптомы других болезней, что, как известно, затрудняет диагностику физическими методами. Пока в XX в. не появились надежные диагностические критерии туберкулеза, сбитые им с толку врачи часто решали, что имеют дело с брюшным тифом, бронхопневмонией, холерой, бронхитом, малярией, сепсисом, менингитом и прочими заболеваниями.

Но поскольку легочный туберкулез, или чахотка, наиболее распространенная и значимая форма этого заболевания, именно ее основательным обзором мы и ограничимся. Первая особенность этой болезни – крайняя прихотливость развития в организме больного, причины которой необъяснимы до сих пор. С одной стороны, течение может быть фульминантным и приводить к смерти уже через несколько месяцев после появления первых симптомов. В XIX в. это называлось «стремительной», «злокачественной» и «быстротечной» чахоткой.

С другой стороны, туберкулез может укорениться как хроническое заболевание и медленно прогрессировать на протяжении десятилетий, прерываясь ремиссиями и как будто даже полным выздоровлением, а затем возобновляться необъяснимыми рецидивами, неумолимо прогрессируя. До появления антибиотиков продолжительность жизни примерно 80 % пациентов составляла от года до двадцати лет, хотя в каждой возрастной группе были и те, кто вдруг восстанавливался и, по-видимому, выздоравливал.

Диапазон мучений, через которые проходили пациенты, наглядно иллюстрируют совершенно не похожие истории болезни двух выдающихся британских писателей XIX в., пораженных туберкулезом. Один из них Джон Китс – типичный пример скоротечной чахотки. Он заболел в феврале 1820 г. и умер ровно через год, в возрасте 25 лет. Этот поэт-романтик стал знаковой фигурой, породнившей чахотку с искусством и духом времени. И еще целое столетие буквально каждому было известно, что заразился Китс, ухаживая за больным братом, что, отчаявшись, уехал из Англии в более благоприятный для здоровья климат Рима, что разлучился с возлюбленной Фанни Брон, что умер в Риме, где и похоронен, и что перед смертью у него был период поэтического вдохновения, по мнению многих, самый выдающийся в его творчестве. В общественном сознании короткая жизнь Китса, которую часто сравнивали с метеором, кометой или сгоревшей свечой, стала лейтмотивом восприятия туберкулеза в середине XIX в. Чахотка стала свидетельством высокой культуры, чувственности и гениальности, а Китс – ее олицетворением.

Шотландец Роберт Льюис Стивенсон оказался на другом конце туберкулезного спектра. В отличие от Китса он противостоял недугу на протяжении десятилетий и в непрекращающихся попытках восстановить здоровье кочевал по лечебницам и санаториям разных стран. В 1894 г. он скончался в гораздо более почтенном возрасте 44 лет, прожив сравнительно долгую и плодотворную жизнь, которую, по всей видимости, оборвал не туберкулез, а инсульт.

Врачи XIX в. рассматривали непонятное им течение легочного туберкулеза как смену трех последовательных периодов, хотя переход от одного к другому часто был незаметным, новые симптомы накладывались на уже имевшиеся и – до появления таких надежных средств диагностики, как анализ мокроты, туберкулиновая проба и флюорография, – установить точный диагноз удавалось уже только на запущенных стадиях. К тому же пациенты нередко умирали до наступления третьего периода или выздоравливали даже в очень тяжелых случаях. Продолжительность всех трех периодов болезни, как и остальные особенности туберкулеза, была непредсказуемой, а переход от одного периода к другому случался далеко не всегда. Кроме того, легочные инфекции бывают как односторонними, так и двусторонними, хотя первые более распространены и левое легкое поражают гораздо чаще. Пульмонолог Фишберг так описывал вариабельность этого заболевания:

Непрерывное ухудшение, завершающееся смертью пациента, или непрерывное улучшение, ведущее к выздоровлению, при хроническом туберкулезе наблюдаются редко. Такое характерно либо для прерванной формы, либо для острой скоротечной чахотки. Однако обычно хроническая чахотка протекает прерывисто, приступами, я бы сказал, произвольно, течение острое или подострое, с периодами ремиссий, во время которых беспокоящие пациента симптомы более или менее ослабевают и он может чувствовать себя даже относительно хорошо{128}.

То есть эти периоды сменяются плавно и несколько произвольно, поэтому рассматривать их следует не как четко разграниченные, а как условные.

Первый этап: ранняя стадия туберкулеза

Активная форма обычно начинается постепенно, но с классического раннего симптома, который многие ошибочно принимают за обычную простуду, – с сухого надсадного кашля, беспокоящего больного прежде всего перед сном и сопровождающегося першением в горле. На ночь кашель может проходить и возобновляется только на рассвете, подчас мучительными приступами, длясь, пока грудная клетка не очистится. Если этот кашель совсем непродуктивный,