прочим проблемным веществам. Это препарат селегилин: его вводят чрескожно с помощью пластыря, тем самым уменьшая вероятность побочных эффектов и необходимость воздерживаться от богатых тирамином продуктов.

ИМАО могут стимулировать организм и вызывать бессонницу. Возможны приступы головокружения, особенно если человек резко встал с кровати. Также иногда отмечается набор массы тела и нарушения половой функции.

По этим причинам психиатры обычно назначают ИМАО в ситуациях, когда не помогают другие антидепрессанты. Иногда они дают превосходный результат, становясь буквально «волшебной таблеткой» для пациента.

ЛЕЧЕНИЕ БИПОЛЯРНОЙ ДЕПРЕССИИ

Прием антидепрессантов подвергает риску людей с биполярным расстройством. Достоверно доказано, что длительное применение средств этой группы не помогает в большинстве случаев и даже может усугубить проблему.

Развитие мании у пациентов с биполярным расстройством, принимавших антидепрессанты, отмечают снова и снова. Возможно, еще более тревожным обстоятельством является вероятность ускорения развития болезни в некоторых случаях. Причем ускоряется не только цикличность биполярного расстройства, но и отдельные эпизоды становятся короче.

В конце 1990-х годов Национальный институт психического здоровья инициировал большое многоцентровое исследование под названием «Программа систематического улучшения лечения биполярного расстройства (STEP-BD)». В нем участвовало более 4000 человек, которые лечились от биполярного расстройства и потом оставались под наблюдением в течение нескольких лет. Одним из неожиданных открытий стала подгруппа из 350 пациентов, у которых развилась депрессия. Половине из них были назначены антидепрессанты как дополнение к нормотимикам. В то же время остальные члены группы получали только нормотимики. К окончанию шестого месяца антидепрессанты сделались практически бесполезны. Другой неожиданностью стало то, что принимавшие антидепрессанты пациенты имели не больше проблем с маниями, чем те, кому назначали только нормотимики. Казалось бы, это идет вразрез с десятилетиями исследований и клинических экспериментов. Это подтверждает идею, высказанную мною в начале главы: что некоторые люди с биполярным расстройством нуждаются и могут безопасно принимать антидепрессанты. Проблема в том, что мы не умеем пока достоверно определять, кто относится к этой группе. Однако это и есть то исключение, которое подтверждает правило. В подавляющем большинстве случаев пациентам с биполярным расстройством лучше избегать приема антидепрессантов.

Антидепрессанты и риск мании

В одной из первых статей, посвященных изучению антидепрессантов, «The Treatment of Depressive States with G22355, Imipramine Hydrochloride», отмечалась возможная проблема. Автор писал, что «у людей с предрасположенностью» препарат «может повысить риск маниеподобных или даже маниакальных состояний». И это наблюдение получило многократное подтверждение с той поры, как статью напечатали в 1958 году. А люди «с предрасположенностью» оказались именно пациентами с биполярным расстройством.

Также было очевидно, что антидепрессанты оказывают аналогичный эффект не на всех страдающих биполярным расстройством. Здесь здравый смысл подсказывал, что чем тяжелее были симптомы мании или гипомании прежде, тем выше риск мании в результате приема антидепрессантов. То есть люди с биполярным расстройством I типа подвергаются более высокому риску, чем пациенты с расстройством II типа.

Некоторые антидепрессанты, похоже, с большей вероятностью провоцируют симптомы мании у страдающих биполярным расстройством. Шкала риска выглядит примерно так:

R. M. Post, L. L. Altshuler, M. A. Frye, T. Suppes, A. J. Rush, P. E. Keck Jr., S. L. McElroy, et al., “Rate of Switch in Bipolar Patients Prospectively Treated with Second-Generation Antidepressants as Augmentation to Mood Stabilizers,” Bipolar Disorders 3, no. 5 (2001): 259–65.

Изучение мании и ускоренной цикличности, спровоцированных антидепрессантами, показывает, что одни пациенты подвергаются более высокому риску столкнуться с этой проблемой, чем другие. Увы, но точно верифицировать когорту невозможно. Судя по всему, люди с биполярным расстройством I типа рискуют сильнее, чем с биполярным расстройством II типа, а женщины – больше, чем мужчины. Также сильнее вероятность осложнения при наличии в анамнезе эпизодов ускоренной цикличности. Есть еще данные о том, что одни препараты более безопасны, чем другие. Ряд лекарств реже вызывает осложнения в виде мании (и, по аналогии, возможно реже провоцирует ускорение циклов).

Пожалуй, эти вопросы относительно правомерности назначения антидепрессантов людям с биполярным расстройством подчеркивают необходимость строго индивидуально подходить к лечению каждого пациента. Нет никаких строгих рекомендаций о том, когда, почему и как назначать антидепрессанты при биполярном расстройстве. Пациенты и врачи должны честно и открыто советоваться по всем симптомам и аспектам лечения, чтобы добиться лучшего результата.

Главные выводы об антидепрессантах

• Назначение антидепрессантов людям с биполярным расстройством – неоднозначная и рискованная мера.

• Есть многочисленные свидетельства того, что антидепрессанты провоцируют манию, смешанные состояния и ускоряют цикличность заболевания у некоторых пациентов с биполярным расстройством.

• Один из результатов STEP-BD показал, что при длительном применении антидепрессанты не давали положительного эффекта у группы лиц с биполярным расстройством. Однако, судя по всему, можно выделить подгруппу лиц с биполярным расстройством, которым антидепрессанты помогают без побочных эффектов.

Внимание: дисфория!

Еще один вывод, сделанный в ходе STEP-BD, говорит о том, что у некоторых лиц с биполярным расстройством, принимавших антидепрессанты и вроде бы выходивших из депрессии, появлялся целый ряд проблем. Они страдали от бессонницы, постоянного раздражения и тревожности, получивших у психиатров название «дисфория». Ученые, проводившие STEP-BD, дали этому комплексу симптомов аббревиатуру ACID (хроническая дисфория и раздражительность, вызванная антидепрессантами). Оказалось, что пациенты серьезно страдают от этих симптомов. Поскольку уже было предположение, что причиной их являются антидепрессанты, исследователи в рамках STEP-BD выделили в особую группу пациентов со следующим трио: хроническая раздражительность, дисфория и нарушения сна. Также они отмечали, кто принимал или не принимал антидепрессанты вместе с нормотимиками. Результат получился неоспоримый. Лиц с ACID, принимавших антидепрессанты, оказалось в десять раз больше, чем тех, кто лечился только нормотимиками.

Post et al., “Rate of Switch; and R. S. El-Mallakh, S. N. Ghaemi, K. Sagduyu, M. E. Thase, S. R. Wisniewski, A. A. Nierenberg, H. W. Zhang, T. A. Pardo, and G. Sachs (STEP-BD Investigators), “Antidepressant-Associated Chronic Irritable Dysphoria (ACID) in STEP-BD Patients,” Journal of Affective Disorders 111, nos. 2–3 (2008): 372–7. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.03.025.

Глава 5. Другие препараты, гормоны и пищевые добавки

Свою пользу в терапии биполярного расстройства показало много лекарственных средств. Некоторые из них применяют для симптоматического лечения, то есть они снимают главным образом симптомы, а не решают главную причину болезни, и применяются короткое время. Другие препараты влияют на системы организма, связанные с настроением.

У лиц с расстройствами настроения часто наблюдается нарушения сна и тревожность. Недостаток сна может резко дестабилизировать состояние пациента с биполярным расстройством. Тревожность повышает уровень гормонов стресса и усугубляет дестабилизацию. Фактически для нормализации настроения очень важно контролировать именно эти неприятные симптомы.

Препараты против тревожности и нарушения сна

Бензодиазепин

Внедрение препаратов бензодиазепина в 1970-х годах стало значительным прорывом в компенсации психиатрических симптомов. Особенно эффективно они купируют тревожность и бессонницу,