пациентов, принимающих метформин, при соблюдении диеты и активных физических упражнениях происходит нормализация массы тела.

P. Pramyothin and L. Khaodhiar, “Metabolic Syndrome with the Atypical Antipsychotics,” Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 17, no. 5 (2010): 460–66. https://doi.org/10.1097/MED.0b013e32833de61c.

Редким, но опасным побочным эффектом атипичных антипсихотических средств являются проблемы с сердечным ритмом. Препараты могут влиять на электрическую активность сердца, удлинив интервал для «перезагрузки» сердечной мышцы между сокращениями. Это явление называется удлиненный QT. Буквы Q и T соответствуют определенным точкам на электрокардиограмме. Удлиненный QT опасен, потому что может привести к более глубоким изменениям электрической активности сердца вплоть до ее полной дезорганизации. Одним из таких опасных нарушений является torsade de pointes.[16] Его возможные последствия – обморок, инфаркт и даже внезапная смерть. По счастью, лишь в самых редких случаях удлинения QT у пациентов возникают столь серьезные проблемы. Причем, как правило, они уже имеют скрытые факторы риска, которые следует выявить и по возможности скорректировать.

Удлинение QT и факторы риска, связанные с torsade de pointes

• возраст старше 65 лет;

• ненормально редкая частота сердечных сокращений;

• наследственный синдром удлиненного QT;

• прием диуретиков (мочегонных);

• аномально низкий уровень в крови натрия, кальция и/или магния;

• женский пол;

• генетическая предрасположенность;

• заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе, в том числе инфаркт миокарда или врожденные пороки сердца;

• тяжелые заболевания печени;

• прием различных препаратов, также удлиняющих интервал QT.

С исправлениями из: M. Li and L. G. Ramos, “Drug-Induced QT Prolongation and Torsades de Pointes,” Pharmacy and Therapeutics 42, no. 7 (2017): 473–77.

Еще один вариант развития побочных эффектов в результате приема препаратов данной группы – нарушения мышечной функции. Это было серьезным осложнением, когда речь шла об их предшественниках, в настоящее время известных, как типичные антипсихотики. Именно поиск лекарств, не дающих такого эффекта, и помог получить атипичные препараты. Мышечное напряжение, беспокойные неоправданные движения входят в перечень этих проблем.

Открытие атипичных средств – одно из важнейших достижений в новых способах лечения психических расстройств 1990-х годов. Вторым стало открытие селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), позволившего создать новый антидепрессант, флуоксетин («Прозак»). Я бы все же сказал, что открытие атипичных препаратов стало более важным из этих двух достижений, поскольку завершилось созданием принципиально новой группы стабилизаторов настроения. Если нормотимик или антидепрессант не может полностью контролировать симптомы биполярного расстройства, как правило, препаратом выбора становится атипичный препарат. Это делает их наиболее частым назначаемым средством в практике психиатрии.

Основные выводы об атипичных антипсихотических средствах

• Атипичные антипсихотические средства дают как антиманиакальный, так и антидепрессивный эффект, и, как правило, назначаются в качестве вспомогательных для лечения психических расстройств.

• Некоторые, хотя далеко не все, атипичные антипсихотические средства повышают аппетит. Это может привести к набору избыточной массы тела и даже ожирению. Лишняя масса тела повышает риск ряда проблем, таких как гипертензия или диабет 2-го типа.

• В редких случаях прием этих лекарств вызывает опасное осложнение, влияя на сердечный ритм. Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо помнить о мониторинге возможных побочных эффектов.

Побочные эффекты, связанные с координацией движений и мышечным тонусом

Атипичные антипсихотические средства, обсуждаемые в этой главе, могут неблагоприятно повлиять на мышечный тонус и координацию движений. Из описания вы узнаете, что эти проблемы получили название экстрапирамидные симптомы (ЭПС).

Термин экстрапирамидные подчеркивает, что речь идет о проводящих путях головного мозга, входящих в пирамидную систему. (Это название возникло потому, что главные волокна этой системы объединены в треугольные пучки в спинном мозге, так называемые спинальные пирамиды). Пирамидная система отвечает за быстрые и точные мышечные движения. Экстрапирамидная система отвечает за то, чтобы остальные мышцы нашего тела двигались легко и свободно. Антипсихотики вторгаются в работу этой системы и могут вызывать ряд побочных эффектов, связанных с мускулатурой.

Один из них – псевдопаркинсонизм. Наверное, вы знаете, что из-за болезни Паркинсона человек движется медленно и неуклюже. Также у пациентов бедная мимика, поскольку мышцы лица постоянно напряжены, и часто отмечается сильный тремор. Псевдопаркинсонизм демонстрирует те же симптомы.

Еще один вариант – острая дистония. Это внезапный мышечный спазм, который чаще отмечается у юношей и обычно захватывает язык, лицевые и шейные мышцы. Прием антипсихотиков также иногда приводит к неприятному осложнению в виде акатизии. Это означает неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям.

По счастью, все эти побочные эффекты поддаются лечению путем либо снижения дозы препарата, либо назначения средств, применяемых от болезни Паркинсона. Несмотря на причиняемые ими неудобства, эти осложнения не опасны и обычно легко снимаются при правильном лечении.

Большинство типичных антипсихотиков также могут вызвать побочный эффект под названием «поздняя дискинезия» (ПД). Как правило, она возникает лишь после длительного приема лекарств, развиваясь годами. Однако в некоторых случаях ее наблюдали через недели или месяцы после начала приема нейролептиков. ПД – это непроизвольные повторяющиеся движения рта, век, щек и языка. Обычно ПД исчезает при снижении дозы препарата, и к тому же есть ряд медикаментов, снимающих этот эффект. В свое время ПД вызывала у психиатров опасения из-за того, что якобы имела тенденцию сохраняться и после окончания лечения нейролептиками. Однако последние исследования показали, что ПД все же исчезает со временем. Вдобавок атипичные антипсихотики вызывают ПД в исключительно редких случаях.

Я еще раз хочу подчеркнуть, что ЭПС, как правило, легко лечатся и не представляют опасности. Зато симптомы биполярного расстройства, которое мы лечим нейролептиками, представляют серьезную опасность. Это крайне мощные препараты, применять их следует с осторожностью и как можно более короткое время. Но дело в том, что на данный момент они практически незаменимы в терапии самых опасных и пугающих симптомов тяжелой мании и психотической депрессии.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Уже не одно десятилетие психиатры спорят о роли антидепрессантов в лечении депрессии при биполярном расстройстве. Специалистов настораживает, что эти препараты могут перевести больного биполярным расстройством из эпизода депрессии в эпизод мании. Кроме того, вероятно, что в некоторых случаях антидепрессанты ускоряли цикличность болезни.

Однако, несмотря на риск применения антидепрессантов у людей с биполярным расстройством, есть и такие пациенты, которые могут принимать эти препараты безопасно и с пользой. Увы, но пока у нас нет надежных критериев отбора таких людей, и потому остается одно: назначать антидепрессанты с большой осторожностью.

Антидепрессанты делят на группы согласно химическим воздействиям на головной мозг, и некоторые из них отличаются на редкость вычурными названиями. В основном их эффект базируется на работе нейротрансмиттеров, химических посланников, с помощью которых клетки мозга (нейроны) общаются между собой.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Как следует из названия, препарат