«миссис Б.», чью историю болезни опубликовали в статье от Национального института психического здоровья (NIMH) в 1983 году.

Миссис Б., женщина, 53 года, с историей не поддающейся лечению маниакально-депрессивной болезни ускоренной цикличности, требовавшей постоянной госпитализации с 1956 года вплоть до поступления в NIMH в 1978 году. Она не отвечала на антипсихотические препараты, антидепрессанты и соли лития… После назначения карбамазепина состояние настолько улучшилось, что ее выписали… Во время последующей госпитализации ее тяжелая мания снова не отвечала на лечение антипсихотиками, и улучшения не наблюдалось, пока вновь не назначали карбамазепин.

Карбамазепин далеко не первый и даже не второй препарат выбора из множества нормотимиков, тем не менее остается хорошим дополнением к основному арсеналу средств для лечения биполярного расстройства, поскольку может оказаться единственным средством, способным помочь людям, не реагирующим на другие медикаменты (табл. 3.5).

Необходимость перерабатывать карбамазепин заставляет печень повышать выработку соответствующих энзимов. То есть чем дольше пациент принимает препарат, тем быстрее он выводится печенью. Соответственно, через несколько недель его содержание в крови может понизиться настолько, что потребуется увеличение дозы. Вырастет и уровень энзимов, выделяемых печенью, до такой степени, что это скажется и на метаболизме других принимаемых больным средств, в том числе ряда транквилизаторов, антидепрессантов, гормонов и иных лекарств от эпилепсии. Особенно важно здесь изменение уровня гормонов для женщин, контролирующих беременность. Некоторые оральные контрацептивы могут утратить эффективность из-за приема карбамазепина. Для практикующих психиатров крайне важно помнить о том, что при назначении карбамазепина обязательно следует отрегулировать дозировку иных препаратов.

Таблица 3.5. Терапевтический профиль карбамазепина

Побочные эффекты карбамазепина

Карбамазепин может вызвать примерно те же побочные эффекты, что и большинство препаратов, действующих на головной мозг: сонливость, головокружение и легкую тошноту. Однако это временные проблемы, решаемые с помощью дозировки.

Отмечены редкие случаи связанных с терапией проблем с печенью, и для их профилактики назначают рутинные анализы крови. Еще реже наблюдались опасные состояния из-за изменения формулы крови, что делает необходимым назначение лабораторных исследований, особенно в первые недели лечения. Также с карбамазепином связаны редкие случаи тяжелой кожной реакции под названием синдром Стивенса – Джонсона. Это еще одна опасная форма полиморфной эритемы, с которой мы познакомились в разделе о ламотриджине. Все эти проблемы чрезвычайно редки, однако существенны, чтобы стать третьей причиной для предпочтительного применения других групп препаратов. Люди, получающие карбамазепин, должны постоянно наблюдаться на предмет кожных высыпаний, желтухи (желтые белки глаз и кожа), отеков, геморрагии или синяков, а также признаков инфекции.

Окскарбазепин («Трилептал»)

Как следует из названия, окскарбазепин (торговое наименование «Трилептал») – производное карбамазепина, однако имеет ряд значительных преимуществ перед исходным препаратом. Он не меняет ни формулу крови, ни уровень энзимов печени, влияющих на метаболизм других препаратов (с чем связывают карбамазепин). Это значительно упрощает его применение с меньшими хлопотами из-за мониторинга состава крови и изменений дозировки. Также он реже вызывает синдром Стивенса – Джонсона. Большая часть исследований, посвященных окскарбазепину, проводилась в Европе, и в середине 1980-х годов немецкие ученые предположили, что он так же эффективен при лечении маний, как и карбамазепин. Впоследствии появилось еще больше статей с результатами исследований, подтверждавших его безопасность и эффективность, особенно в качестве вспомогательного препарата для других нормотимиков. Достоверно подтвердилось, что окскарбазепин предотвращает рецидивы симптомов мании на фоне лечения и что он способен работать и в качестве единственного препарата выбора.

Однако многие клиницисты опасаются назначать окскарбазепин из-за недоброй славы исходного вещества, карбамазепина, не желая подвергать больных риску опасных осложнений. Необходимо провести еще немало исследований окскарбазепина, подтверждающих его безопасность, чтобы это средство употребляли чаще.

Выводы о карбамазепине/окскарбазепине

• Оба препарата показали высокую эффективность у некоторых людей с биполярным расстройством, но ни один не был изучен так глубоко, как соли лития или ламотриджин.

• Оба препарата показали способность снимать рецидивы симптомов на фоне лечения, когда применялись в дополнение к другим средствам.

• Опубликованные истории болезни демонстрируют эффективность обоих препаратов в качестве единственного используемого нормотимика.

• Окскарбазепин («Трилептал») может быть так же эффективен, как и карбамазепин («Тегретол») при биполярном расстройстве, но с меньшим риском тяжелых побочных эффектов.

Вальпроат (Depakote, «Депакин», Epival)

Вальпроевая кислота – углеводородное соединение, сходное с другими жирными кислотами в животных жирах. Впервые была получена путем синтеза в 1882 году и широко использовалась как органический растворитель с различными целями. В качестве препарата для лечения эпилепсии FDA утвердило вальпроевую кислоту в 1978 году.[14] Когда было открыто, что карбамазепин, также противоэпилептическое средство, эффективен для лечения мании, вырос и интерес к использованию вальпроатов в терапии биполярного расстройства. Уже через десять лет они заняли свое место в списке препаратов для этой цели.

Однако, как вы увидите, вальпроат не только оказался менее эффективным, чем медикаменты, уже описанные выше (есть мнение, что его даже нельзя называть нормотимиком), но и вызывает ряд серьезных побочных эффектов.

Терапевтический профиль вальпроата

Вальпроат, судя по всему, обладает некоторыми преимуществами перед литием при лечении острых эпизодов мании. Во-первых, тогда как литий начинает работать во всю силу не раньше чем через три недели, вальпроату на это требуется пять дней. Во-вторых, вальпроат показывает лучший эффект для некоторых подгрупп людей с манией: с быстрой цикличностью (четыре или больше эпизодов за год) и со смешанной манией (смесью маниакальной гиперактивности с ускоренным мышлением и депрессией или раздражительностью). В-третьих, вальпроат менее токсичен, чем литий.

Контрольные исследования использования вальпроата для лечения глубокой депрессии и профилактики обострений биполярного расстройства менее впечатляющи. Фактически, если судить по результатам наиболее жестко контролируемых исследований, можно оспорить утверждение, что вальпроат показан только для лечения острых маний и что нехватка подтверждений его эффективности против депрессии или в поддерживающей терапии говорит о том, что его не имеет смысла назначать при биполярном расстройстве. Тем не менее, как и в ситуации с карбамазепином, любой опытный психиатр скажет вам, что в отдельных случаях пациент объективно получает пользу от вальпроата и что для него этот препарат необычайно и подчас единственно эффективен. Возможно, у этих больных биполярное расстройство имеет некую особенно необычную вариацию, однако эффективность для таких пациентов вальпроата размыта в масштабной выборке, где их заведомо меньше, чем участников исследования, не реагирующих на вальпроат.

Таблица 3.6. Терапевтический эффект вальпроата

Как и для лития, содержание в крови вальпроата можно измерить. Сдавать кровь на анализ следует через 12 часов после приема последней дозы.