США, и в других странах снижение заболеваемости туберкулезом к 1980-м гг. замедлилось, а затем начался крутой подъем. В 1985 г. кривая заболеваемости туберкулезом в США достигла минимума за всю историю наблюдений – 22 201 новый случай в острой форме. В 1986–1987 гг. показатель немного подрос, а в 1990-е резко пошел вверх. В 1991 г. было зарегистрировано 26 283 новых случая, что на 18 % больше, чем в 1985 г. Наиболее угрожающей ситуация была в Нью-Йорке, который стал эпицентром новой вспышки. Комиссар по вопросам здравоохранения Маргарет Гамбург забила тревогу: «Нью-Йорк охвачен сильнейшей эпидемией туберкулеза, и ощутимое улучшение ситуации пока не предвидится. В 1991 г. было зарегистрировано около 3700 случаев заболевания, что на 143 % больше, чем в 1980 г. Это почти 15 % от всех случаев, и наш показатель роста заболеваемости превышает средний показатель по стране в пять раз»{168}.

Этой вспышке способствовало множество факторов: параллельная эпидемия ВИЧ/СПИДа, иммиграция из стран с высокой распространенностью туберкулеза, рост устойчивости патогена к лекарствам, пациенты, не соблюдающие стандартную схему лечения, особенно бездомные, психически нездоровые и малоимущие. Однако самым важным фактором было решение свернуть кампанию по борьбе с туберкулезом из-за самонадеянной убежденности в том, что его искоренят антибиотики. В 1993 г. конгрессмен Генри Уоксмен из Калифорнии тоже осуждал безразличие федерального правительства, не сумевшего своевременно отреагировать на кризисную ситуацию:

Существование туберкулеза не тайна и не сюрприз. Его вспышки наблюдаются постоянно. Необходимость реагировать давно обозначена, но переход к активным действиям все откладывается. Мало что сделано, потому что не было выделено достаточно средств. Если бы за наплевательское отношение в сфере охраны общественного здоровья можно было судить, наше федеральное правительство следовало бы признать виновным в предумышленной халатности в вопросе туберкулеза. За то время, пока не было предпринято никаких мер, проблема, естественно, усугубилась. В 1988 г. Служба общественного здравоохранения оценила ежегодные расходы на борьбу с туберкулезом в 36 млн долл. А из бюджета в тот год было выделено чуть более одной десятой от этой суммы{169}.

Однако больше всех в мире от туберкулеза страдали Восточная Европа, Юго-Восточная Азия и страны Африки, расположенные южнее Сахары. В 1993 г., уже не надеясь искоренить болезнь, ВОЗ объявила общемировую чрезвычайную ситуацию, объяснив такие беспрецедентные меры тем, что эпидемия туберкулеза выходит из-под контроля. По данным ООН, в 2014 г. болезнь поразила 9,6 млн человек, 1,5 млн человек умерли, в том числе 140 000 детей. А ведь к тому моменту туберкулез официально считался заболеванием, которое можно и предотвратить, и вылечить. Что же сокрушило былую уверенность и оптимизм?

Причин много. Самой важной стала развивающаяся одновременно мировая пандемия ВИЧ/СПИДа (главы 19 и 20). Туберкулез быстро утвердился в качестве основной оппортунистической инфекции, осложняющей ВИЧ, и стал главной причиной смерти ВИЧ-пациентов. Поскольку ВИЧ/СПИД – заболевание, серьезно угнетающее иммунитет, туберкулез на его фоне переходит в острую форму. В то же время ВИЧ/СПИД делает заболевших восприимчивее к новым и повторным инфекциям. Таким образом, глобальная эпидемия ВИЧ в значительной степени предопределила последовавшую за ней пандемию туберкулеза. Это сочетание стали обозначать ТБ/ВИЧ.

В некоторых из наиболее скудных природными ресурсами странах, особенно в южной части Африки, ВИЧ/СПИД и туберкулез – основные болезни всего народонаселения и главные причины осложнений, смертности, социальных трудностей и неравенства. При этом в индустриальном мире ситуация принципиально другая. Там ВИЧ/СПИД – болезнь не всего населения, а в основном маргинализированных и относительно бедных групп: расовых и этнических меньшинств, иммигрантов, обитателей домов-интернатов для престарелых и недееспособных, заключенных, бездомных, потребителей инъекционных наркотиков, а также людей с иммунитетом, ослабленным не из-за ВИЧ, а по другим причинам, например из-за диабета.

ВИЧ/СПИД хоть и ведущий, но далеко не единственный фактор, сыгравший роль в начавшемся недавно росте заболеваемости туберкулезом. Другая весомая причина этой глобальной чрезвычайной ситуации – устойчивость микроорганизмов к лекарствам. Под давлением эволюционного отбора туберкулезная палочка стала невосприимчива к «чудодейственным средствам», которые против нее использовали. Первый такой случай был зафиксирован в 1970-е гг., когда бактерии показали устойчивость сначала к одному антибиотику, а потом и ко всем препаратам первой линии. Эта форма получила название «туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью» (МЛУ-ТБ). Когда антибиотики назначают слишком часто, когда курс их приема прерывают по причине исчезновения симптомов, хотя полного выздоровления еще не произошло, резистентность к лекарствам развивается быстрее и интенсивнее. Обычно курс терапии от туберкулеза длится 6–8 месяцев, но пациенты нередко прекращают лечиться через три недели, как только начинают чувствовать себя лучше. В случае рецидива болезни у 52 % недолечившихся пациентов развивается устойчивый туберкулез. В последние годы появилась новая форма – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). По мнению группы врачей из Нигерии, отсутствие всякого лечения наносит меньше вреда, чем прерванная или неподходящая терапия, «потому что пациенту продлевают жизнь и он гораздо дольше распространяет бактерии, уже устойчивые к воздействию лекарств»{170}.

Кроме ВИЧ и резистентности, заметную роль в создании чрезвычайной ситуации играют условия местности. Крупномасштабные перемещения населения из-за войн, экономических бедствий, политических репрессий и природных катастроф приводят к появлению лагерей беженцев, где царит антисанитария, недоедание и прочие условия, благоприятствующие легочным заболеваниям. По тем же причинам распространению туберкулеза способствуют войны с наркотиками и большое количество заключенных в переполненных тюрьмах. В Восточной Европе заболеваемости способствовал развал медицинских служб, последовавший за падением коммунистического строя, что затруднило доступ населения к медицинской помощи или вовсе сделало ее невозможной.

Чтобы преодолеть чрезвычайную ситуацию, ВОЗ и ЮНИСЕФ сообщили, что внедряют, как было заявлено, принципиально новый и эффективный подход в борьбе с туберкулезом – недорогой и не требующий ни передовых технологий, ни научных открытий. Этот проект, анонсированный в 1994 г., получил название ДОТС (англ. directly observed treatment, short course (DOTS) – краткосрочный курс противотуберкулезной терапии под прямым наблюдением). В новой стратегии видели управленческую панацею от эпидемии туберкулеза, при этом проверять полезность подхода на практике не стали и к внедрению приступили без испытаний на эффективность. В основу стратегии легло предположение, что проблему несоблюдения режима лечения можно решить, если помещать пациентов под непосредственное наблюдение сотрудников здравоохранения на весь период краткосрочного курса антибактериальной терапии, который занимает 6–8 месяцев. ВОЗ дополнила программу ДОТС призывом к странам, принимающим в ней участие, следовать принципам политической сознательности и гарантировать бесперебойное снабжение лекарствами, выявлять случаи заболевания с помощью анализа мокроты и обеспечивать всем пациентам дальнейшее врачебное наблюдение. Позже программа ДОТС получила расширение ДОТС-Плюс, предоставляющее набор антибиотиков второй линии для терапии туберкулеза со множественной устойчивостью к лекарствам.

Ничего принципиально нового в программе ДОТС, разумеется, не было, потому что в основе этого подхода лежал всесторонний надзор за соблюдением режима лечения – та же идея, что породила террасы и веранды, где лечились пациенты первых санаториев. Хотя никто этого, кажется, не заметил. ДОТС по сей день остается предпочтительной стратегией борьбы с туберкулезом, но уже спустя первые десять лет работы проекта стало ясно, что нехватка ресурсов заметно ограничивает его эффективность. В бедных странах, где туберкулез наносит наибольший ущерб, реализовать ДОТС в полном объеме не удалось. Причиной тому были недостаток государственных медучреждений и подготовленного персонала, частый дефицит лекарств, население, не достаточно образованное, чтобы разобраться в механизмах режима лечения, а кроме того, множество трудностей, с которыми сталкивались желающие попасть к врачу, начиная от больших расстояний, недоступного транспорта, потери работы и заканчивая просто плохим самочувствием, не позволяющим все эти препятствия преодолеть. В таких условиях рандомизированные исследования не выявили существенной разницы в доле завершенных курсов лечения у пациентов ДОТС и у тех, кто принимал лекарства самостоятельно. К сожалению, новая стратегия борьбы с недолеченным туберкулезом часто терпит неудачу именно там, где в ней нуждаются больше всего.

В то же время в ДОТС обнаружился фундаментальный стратегический изъян. Как и санаторный режим, послуживший моделью программы, она борется с туберкулезом так, будто это отдельная самостоятельная эпидемия. В разгар протекающей одновременно эпидемии ВИЧ/СПИДа ДОТС оказалась анахронизмом, потому что не предусматривала стратегии борьбы с сопутствующей эпидемией – главной движущей силой распространения туберкулеза – или улучшения социально-экономических условий, способствующих процветанию обоих заболеваний. XXI столетие приближается к своей середине, и сейчас можно с уверенностью сказать, что эпидемия туберкулеза требует новых исследований, новых инструментов и новых подходов.

Глава 16

Третья пандемия чумы