платы и уровня образования. Для следующего шага требовался принципиально новый механизм, разработанный в лаборатории: антибиотики, появившиеся в 1940-е гг., и в частности стрептомицин. Это сделало возможным дальнейшее значительное продвижение в борьбе с болезнью, и на горизонте даже замаячила соблазнительная перспектива ее искоренения, но, чтобы туберкулез отступил, одного фактора было мало. Для достижения конечной цели потребовалось гораздо больше: социальная и санитарная реформы, развитая система здравоохранения, обеспечившая доступ к медицинской помощи всем слоям населения, отслеживание случаев заболевания и их изоляция, а также новые технические средства.

В то же время война с туберкулезом оставила нам еще одно устойчивое, но не поддающееся измерению наследие в области здравоохранения. Как мы уже убедились, она создала лексикон, в котором заметное место получило слово «социальный»: социальная терапия, социальная работа, социальная медицина, социальная проблема, социальная защита, социальное положение, социальная болезнь, социальная динамика. И в этом отношении Международный конгресс по туберкулезу, состоявшийся в Лондоне в 1901 г., стал показательной приметой времени, что подчеркивал и председатель конгресса американец Эдвард Томас Девайн (1867–1948). В отличие от большинства медицинских конференций, это противотуберкулезное мероприятие вынесло слово «социальный» в название одной из секций: «Гигиенические, социальные, индустриальные и экономические аспекты туберкулеза». Открыть конгресс вступительной речью пригласили Девайна, для которого социальная работа и социальные реформы были делом жизни. Он объяснил причины появления новой секции:

Быть может, она появилась… именно потому, что в последнее время врачи и представители системы общественного здравоохранения стали лучше понимать цели своей работы и в полной мере оценили, с каким масштабным, глубинным и многообразным вековым злом имеют дело. Вероятно, они решили взглянуть не только на самого пациента, но на его семью, соседей. ‹…› Быть может, с помощью этой секции медики хотят донести до нас… что наконец-то осознали: для победы над туберкулезом требуется нечто большее, чем лечение отдельных пациентов, нечто большее, чем соблюдение пусть даже самых разумных медицинских правил? ‹…› Мы пригласили ведущих специалистов в области права и медицины обсудить принципы, на основании которых государство должно осуществлять свои полномочия по охране здоровья… Кампания против туберкулеза должна, без сомнения, распространяться и на эти сферы{166}.

Расширив таким образом свои полномочия, кампания против туберкулеза стала не только медицинской, но и социальной войной, что вселяло надежду на фоне отсутствия каких-то других средств защиты от самой разрушительной медицинской проблемы эпохи. Мало кто сомневался в том, что в целом кампания оказалась успешной, и на протяжении полувека она служила весомым свидетельством, что с самой смертоносной и распространенной болезнью эпохи можно справиться профилактикой, обеспечением доступа к медицинской помощи и социальными реформами. Например, медсестра Элизабет Кроуэлл объясняла, что в диспансере «технический уход за больными» составляет лишь «небольшую часть» медсестринской работы, а «бóльшая ее часть посвящена просветительской и социальной деятельности. Только безграничная тактичность, терпение и настойчивость помогут внедрить основные принципы гигиены и санитарии в упрямые, равнодушные, предвзятые и необразованные умы»{167}.

Существует заманчивое предположение, что эта долгая война с туберкулезом стала одним из факторов, подготовивших почву для становления «социального государства», выстроенного в Западной Европе после Второй мировой войны. С этого момента европейские общества приняли решение, что конечная цель кампании – «противотуберкулезная помощь для всех», за что и ратовали Девайн и Кроуэлл. И даже Соединенные Штаты в это время были близки к созданию аналогичной системы здравоохранения, но отступили, когда президент Гарри Трумен объявил, что страна не может позволить себе одновременно и здравоохранение, и перевооружение, необходимое в свете холодной войны.

Послевоенная эпоха и антибиотики

После Второй мировой войны в сфере борьбы с туберкулезом наступила эпоха безоговорочного оптимизма, продлившаяся до 1980-х гг. Источником такой веры в успех был отнюдь не традиционный арсенал средств для борьбы с туберкулезом – санатории, диспансеры и просвещение. От этих институтов времен войны с туберкулезом быстро отказались как от малоэффективных и ненужных в свете двух новых открытий, одно из которых касалось профилактики, а другое – лечения. Казалось, что в совокупности эти средства дают надежду не просто на победу в борьбе с болезнью, но и на то, что ее удастся искоренить на всей земле.

Оружием профилактики стала вакцина на основе бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ). Препарат был разработан по методике, которую Эдвард Дженнер применил против оспы, а Луи Пастер – против бешенства. В БЦЖ используется живая, но ослабленная бактерия Mycobacterium bovis, которая вызывает бычий туберкулез и способствует формированию перекрестного иммунитета к M. tuberculosis, так же как коровья оспа, использованная Дженнером, к человеческой.

Первые масштабные испытания БЦЖ прошли в 1930-е гг. в резервации коренных американцев. Джозеф Аронсон, курировавший борьбу с туберкулезом в Бюро по делам индейцев, сообщил, что эффективность БЦЖ составила 80 %, хотя достоверность этих данных подтвердить так и не удалось. Тем не менее именно на основании этого оптимистичного заключения ВОЗ и ЮНИСЕФ поддержали использование БЦЖ для решения общемировой проблемы туберкулеза. Совместно со странами Скандинавии они начали одну из крупнейших в истории программ в области здравоохранения – Международную кампанию по борьбе с туберкулезом (МКБТ). Цель ее состояла в вакцинации всего населения планеты. Для свежеучрежденной ВОЗ МКБТ стала первой массовой кампанией в области охраны здоровья и вдохновила на новые международные программы вакцинации.

С точки зрения организации МКБТ была чрезвычайно успешной и послужила образцом для дальнейших мероприятий международного сообщества. С 1 июля 1948 г. по 30 июня 1951 г. в рамках программы было сделано почти 30 млн предвакцинных туберкулиновых проб в 22 странах и лагерях палестинских беженцев, а затем проведено 14 млн вакцинаций среди тех, у кого проба оказалась отрицательной. Однако с точки зрения профилактики результаты были неутешительными, и 123 отчета, подготовленные в ходе этой кампании, не дали однозначного ответа на главный вопрос: какова эффективность? Основная причина заключалась в том, что на момент начала кампании никто еще не подозревал, что у бактерии M. Tuberculosis множество штаммов и эффективность вакцины БЦЖ зависит от того, с каким из них она имеет дело – от легендарных 80 %, показанных Аронсоном, до нуля. Выяснилось, что воспроизвести его результаты в других условиях не удается.

В итоге вакцина БЦЖ не только не приблизила мир к искоренению туберкулеза, но и породила множество споров. Некоторые страны, в первую очередь США, отказались от участия в программе вакцинации из-за недоказанной эффективности препарата. Кроме того, американские чиновники утверждали, что БЦЖ представляет опасность, поскольку вакцинированные люди ошибочно считают, что защищены и могут не соблюдать меры предосторожности. Так МКБТ стала самой масштабной и продолжительной инициативой в области здравоохранения, которая не принесла никакого ощутимого эффекта. Но по крайне мере вреда она не принесла тоже, как в самом начале и обещали сторонники программы, выступая за ее запуск.

Куда более многообещающей перспективой казалось открытие антибиотиков, ознаменовавшее новую эру медицины. Сначала появился пенициллин, описанный Александром Флемингом в 1928 г. и получивший терапевтическое применение в 1941 г. Сам пенициллин никакого отношения непосредственно к туберкулезу не имел, но открыл путь для разработки других «чудодейственных средств» и подарил веру в то, что с помощью эффективных технологических решений эту болезнь можно искоренить во всем мире. Первым их этих «волшебных лекарств» от туберкулеза стал антибиотик стрептомицин, открытый в 1943 г. Зельманом Ваксманом из Ратгерского университета. На следующий год в ходе первых испытаний этот препарат практически сотворил чудо, быстро и полностью излечив больного с тяжелой формой туберкулеза. В 1952 г. Ваксман получил Нобелевскую премию. За стрептомицином последовал изониазид, появившийся в начале 1950-х гг., а в 1963 г. – рифампицин.

Получив в свой арсенал новое оружие, врачи уверовали, что отныне туберкулез – эту беду последних трех столетий – можно без труда контролировать и излечивать. Например, в США заболеваемость туберкулезом снизилась на 75 %: в 1954 г. статистика показывала более чем 80 000 случаев ежегодно, а к 1985 г. – 20 000. Правительство планировало искоренить эту болезнь в США к 2010 г., а во всем мире – к 2025 г. Опасаясь ликвидации, Национальная ассоциация по борьбе с туберкулезом сменила название на Американскую ассоциацию пульмонологов, а «Британский журнал о туберкулезе» (British Journal of Tuberculosis) стал «Британским журналом о болезнях грудной клетки» (British Journal of Diseases of the Chest). Тем временем структуры времен войны с туберкулезом планомерно упразднялись. Санатории, оставшиеся без пациентов, закрывались один за другим, а в диспансерах больше не было нужды. Исследования болезни прекратились, и финансирование санитарных мероприятий по борьбе с ней иссякло.

Новая угроза распространения туберкулеза

К несчастью, и в