которые борются с инфекцией, и из-за этого даже незначительная инфекция может убить их. Клозапин сняли с производства именно из-за этого побочного эффекта. Но благодаря его замечательному воздействию на психику большинства пациентов его вновь стали использовать в 1990 году. С тех пор, если врач назначает этот препарат, пациента обязательно регулярно проверяют на наличие нужного количества и качества лейкоцитов в крови – анализ крови становится обычным рутинным делом. Если выясняется, что лейкоцитов слишком мало – анализ выдает так называемый «красный результат», – прием препарата прекращают. Лекарство также отменяется, если пациент пропускает анализ крови.

Я видел, что Тим пробовал принимать клозапин несколько лет назад, но у него был «красный результат». В записях говорилось, что за те два месяца, что он принимал лекарство, его состояние значительно улучшилось, так что врачи даже запланировали его выписку. После того как лекарство отменили, он снова начал принимать высокие дозы других нейролептиков, и, как и следовало ожидать, они не принесли никакой пользы. Тимоти просто снова впал в параноидальное состояние, стал жестоким и оставался таким все время, каждый часа его бодрствования.

Он был одним из самых хронически нездоровых людей, которых я когда-либо лечил. Его болезнь была прогрессирующей, непрекращающейся и тяжелой. Она буквально отняла у него жизнь. Он никогда не работал и никогда не жил один.

Я спросил пациента о его сексуальной жизни, и он рассказал мне об одном неудачном эпизоде, когда ему было пятнадцать. Затем упомянул об инциденте в палате – он зашел в спальню пациентки и подумал, что она была каким-то «предметом»… Она обвинила его в изнасиловании.

Мы, врачи, обязаны заботиться о пациентах, и наши действия должны наилучшим образом отвечать их интересам.

«Сделайте заботу о вашем пациенте первостепенной задачей» – так формулируется это правило в ГМС.

КАЖДЫЙ РАЗ, КОГДА МЫ КОГО-ТО ЛЕЧИМ, ДАЖЕ ЕСЛИ ТОЛЬКО С ПОМОЩЬЮ АСПИРИНА, НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ АНАЛИЗ ВСЕХ РИСКОВ И ВЫГОД.

Поможет ли он снизить вероятность сердечного приступа? Возможно. Вызовет ли онкровотечение из желудка? Вероятно, нет.

Даже в этом простом сценарии необходимо принять сложное решение. Кто из нас стал бы пить аспирин, если бы риск желудочного кровотечения составлял 50 процентов? Подозреваю, что никто. А что, если бы риск составлял 1 процент? Возможно, чуть больше людей стали бы принимать этот препарат. А один к тысячи или один к десяти тысячам? А вот это уже тот риск, на который согласны пойти многие.

Но каким бы ни был ваш личный рискометр, мы имеем дело не с аспирином и не с выбором.

Пациенту, которого лечит кардиолог, можно просто сообщить все факты об аспирине, и он уйдет, сделает свой собственный выбор и сам решит, принимать его или нет. Но большинство моих пациентов не в состоянии сами принимать решения. Честно говоря, хорошо, когда пациент «в твоих руках», – если он подпадает под действие Закона о психическом здоровье, его можно лечить против его желания.

С Тимом все было еще сложнее. Отчасти решение дать ему клозапин принимается, чтобы действовать в его интересах (даже несмотря на известные, потенциально опасные серьезные побочные эффекты). Но есть и другая причина лечить его, а именно снизить риск насилия по отношению к другим людям.

Возможно, это трудно признать, но судебная психиатрия иногда действует в интересах общества в ущерб пациенту. В случае с Тимом повезло, что интересы обеих сторон совпали. Ему был показан препарат клозапин, и для окружающих решение давать это лекарство было выгодным – медсестры и другие пациенты могли быть спокойны, что Тим не нападет на них.

Решение было принято. Я собирался начать давать Тиму клозапин. Я действительно не думал, что в этом случае есть какие-то этические сомнения.

Я поговорил с ним и с его матерью. Они выслушали аргументы, и я рассказал о риске агранулоцитоза и о том, как мы, в случае чего, будем с ним бороться.

– Мы будем делать регулярные анализы крови. Это не будет проблемой, – сказал я им.

Тим выглядел обеспокоенным и начал реагировать на голоса.

– Отвали, – сказал он себе под нос.

Но все же, как бы то ни было, не ему было решать, принимать клозапин или нет, он просто был не готов к этому. Его мать, казалось, приняла решение.

– Доктор Кейв, ему действительно стало лучше от клозапина, но этот препарат чуть не убил его. Если он станет принимать лекарство снова, он погибнет.

Такого я не ожидал от нее услышать.

Я ушел, чтобы обдумать этот вопрос. Я еще раз поговорил с миссис Роколл по телефону. Я также поговорил с психологом, который работал с Тимом, и с его адвокатом, и с медсестрой, с которой у него были хорошие отношения. А потом у меня состоялась еще одна встреча – с его матерью, и еще одна с ним самим, а затем Тима осмотрел другой врач, чтобы оценить и одобрить мой план лечения. И, когда все это сделали, я отвел миссис Роколл и Тима в комнату для опросов рядом с отделением и объяснил ему, что собираюсь начать давать ему клозапин. Вот тогда-то он и ударил меня.

Теперь я инстинктивно ассоциирую слово «клозапин» с быстрым сильным ударом по лицу – так, что щеку вдавило мне в зубы, и я упал со стула.

Именно во время этого моего короткого путешествия на паркет я даже с некоторой нежностью вспомнил тот первый раз, когда пациент нанес мне удар справа.

В ПРОШЛЫЙ РАЗ НА МЕНЯ НАПАДАЛА ЖЕНЩИНА ВОСЬМИДЕСЯТИ СЕМИ ЛЕТ. Я ТАК И НЕ УЗНАЛ ЕЕ ИМЕНИ, И ОНА ПРОЖИЛА ВСЕГО ПОЛЧАСА ПОСЛЕ ТОГО, КАК Я ВСТРЕТИЛ ЕЕ.

Медсестра вызвала меня в психогериатрическое отделение, чтобы засвидетельствовать, что она мертва. У многих пациентов там была последняя стадия деменции, и смерть ежедневно посещала то отделение.

Медсестра, очевидно, бегло осмотрела пациентку и увидела, что та не дышит. Вот тогда-то она и позвонила мне. Я был поблизости и пришел довольно быстро. Я, похоже, попал в ту же ловушку, что и медсестра, и недостаточно долго наблюдал за старушкой, но я тоже сделал вывод, что пациентка перестала дышать. Я стянул с нее одеяло и начал давить на грудину.

ВРАЧЕЙ УЧАТ, КАК ПОДТВЕРДИТЬ СМЕРТЬ, И ОДНА ИЗ ПРОЦЕДУР ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТОБЫ НАБЛЮДАТЬ, КАК ПАЦИЕНТ «НЕ ДЫШИТ».

Итак, первый признак был налицо. Далее в контрольном списке идет часть, которая включает в себя нажатие на чувствительные части тел в таких местах и с такой силой, что, если бы вы