возникает вопроса: «Принял ли я утреннюю порцию лекарства?» Если контейнер пуст, значит принял. Даже если вам назначено по одной таблетке в день, это простое приспособление стоит потраченных на него денег. Также сейчас доступны напоминалки и приложения в телефоне.

Почему люди бросают принимать лекарства?

На первом году моей практики психиатра в отделение поступила больная с острым эпизодом мании. Я был в приемном покое, заполнял карточку другого пациента, когда заведующая отделением объявила по громкой связи: «Поступление по скорой. Беки (имя я изменил) вернулась».

Одна из медсестер тяжело вздохнула: «О, господи. Еще ведь и месяца не прошло. Обычно она выдерживает не меньше трех». Похоже, в отделении я один еще не был лично знаком с этой Беки.

Вскоре нам доставили историю болезни Беки – все пять толстых томов (это было задолго до эпохи цифровизации медицины). Там говорилось, что у пациентки случай биполярного расстройства I типа, хорошо реагирующего на препараты лития. Однако она бросала принимать литий снова и снова, и вновь попадала в стационар. Эта история повторялась годами. Поскольку клиническая картина была совершенно ясной, помнится, я подумал: «Неужели это так трудно – принимать каждый день по несколько таблеток? Почему человек обрекает себя на такие мучения?» За годы практики я понял, что, как и в большинстве случаев психических заболеваний, ответ весьма сложен.

В исследовании, проведенном на первых этапах внедрения литиевой терапии в США (1979 год), ученые провели опрос «Почему пациенты прекращают принимать литий?». Большинство респондентов отпугивала «идея того, что их разум подвергается контролю при помощи лекарства» или «идея наличия у них хронического заболевания».

Более современные исследования также подтвердили, что неоднозначное восприятие людьми лекарственных препаратов – важный фактор, побуждающий прекратить терапию. Сюда входят страх сделаться зависимым от препаратов, стыд из-за необходимости лечить расстройство психики и общее отношение к таблеткам, как к чему-то неестественному и нездоровому. Что интересно, проблемы побочных эффектов оказывались где-то в конце списка. И даже самые последние работы подтвердили важность дискомфорта, вызываемого идеей «контроля» над чьим-то разумом.

В свете этих открытий вполне логично, что наиболее действенным вмешательством, повышающим приверженность лечению, является обучение психологической самопомощи. Для него разработаны программы, обычно для групповых сеансов, предоставляющие информацию о биполярном расстройстве и его терапии. Программы психологической самопомощи помогают людям распознавать стрессоры и триггеры, избегать употребления психоактивных веществ и на ранних стадиях определять признаки надвигающегося обострения.

Что же касается медикаментозного «контроля» над разумом, я отвечаю пациентам, что более адекватным будет восприятие лекарств как возможности вернуть способность контролировать и модулировать эмоции вместо того, чтобы позволять симптомам биполярного расстройства делать это. Без применения препаратов обострения болезни наверняка отнимут всякий контроль у вас самих.

K. R. Jamison, R. H. Gerner, and F. K. Goodwin, “Patient and Physician Attitudes Toward Lithium: Relationship to Compliance,” Archives of General Psychiatry 36, no. 8 (1979): 866–69. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1979.01780080040011.

Emilie Leclerc, Rodrigo B. Mansur, and Elisa Brietzke, “Determinants of Adherence to Treatment in Bipolar Disorder: A Comprehensive Review,” Journal of Affective Disorders 149, no. 1–3 (2013): 247–52. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.01.036.

Спросите у своего лечащего врача, нельзя ли принимать ваш препарат один или два раза в день вместо трех. Согласно исследованиям, если средство следует принимать три раза в день вместо двух, это значительно уменьшает фактически получаемое число доз. Поинтересуйтесь о новых формах лекарств: часто они позволяют исключить прием в дневное время. Именно такой вариант, как правило, создает затруднения для тех, кто занят на службе.

Количество накопленных доказательств того, что медикаментозная терапия – главный фактор предотвращения рецидивов, исключает любые сомнения. Но есть еще одна причина считать предупреждение обострений столь важным, особенно для тех, кому назначен литий. Есть свидетельства того, что на пациентов, однажды прекративших принимать литий, он перестает действовать, когда начинают терапию снова.

Опубликованное в 2017 году исследование показало, что около четверти пациентов с биполярным расстройством I и II типов, принимавших литий и прерывавших прием, уже не реагировали на него так же хорошо, когда возобновили лечение. Это особенно характерно для людей, у которых во время перерыва в терапии случился рецидив. Больше одного из десяти таких пациентов вообще перестали реагировать на лекарство, а еще для 13 % литий значительно снизил свою эффективность. Эта проблема получила название «нечувствительность, индуцированная прекращением приема лития». Пока не выяснено, действует ли это правило для других препаратов сегмента терапии биполярного расстройства.

Алкоголь и запрещенные вещества – дестабилизаторы психического состояния

Одно исследование за другим подтверждают, что состояние людей с биполярным расстройством, злоупотребляющих алкоголем и запрещенными веществами, намного хуже тех, кто этого избегает. Однако обе вредные привычки довольно часто встречаются у этих больных. Обзор 2016 года, включивший 79 различных исследований с участием примерно 65 000 пациентов с биполярным расстройством, выявил, что больше трети мужчин и каждая двадцатая из женщин также соответствуют диагностическим критериям для зависимостей.

Судя по всему, злоупотребление алкоголем и запрещенными веществами часто является причиной обострений у людей с биполярным расстройством. Это подтверждают многие исследования, наряду с тем, что эпизоды рецидивов злоупотребляющих протекают тяжелее по сравнению с теми, кто не употребляет психически активных веществ. В среднем у пациентов с «двойным диагнозом» – при наличии биполярного расстройства и зависимости – симптомы первого появляются в более молодом возрасте. В некоторых исследованиях у больных также отмечены более частые случаи госпитализации. Это позволяет предположить, что употребление алкоголя и запрещенных веществ способно усугубить течение биполярного расстройства, возможно из-за их прямого воздействия на головной мозг.

Все психически активные вещества (в том числе алкоголь) стимулируют «центры удовольствия» в головном мозгу. Может быть, вы даже слышали об экспериментах, в которых лабораторные животные без конца нажимали на педаль, посылавшую электрические стимулы к центру удовольствия, пока не падали от истощения, потому что забывали нажимать на педаль, доставлявшую еду им в клетку. Когда такая же педаль была использована для внутривенной инъекции подопытному животному алкоголя или другого вещества, оказалось, что у них развивается зависимость практически от тех же веществ, что у человека: опиаты, кокаин и ряд стимуляторов и транквилизаторов. Все эти вещества работают по одной схеме, разрушая нормальный обмен веществ, отвечающий за «хорошее самочувствие».

И теперь вам не нужен психиатр, чтобы понять, что у людей с биполярным расстройством и так хватает проблем с обменом веществ в головном мозге, создающим «хорошее самочувствие», и подливать масла в огонь в виде «улетных» химических соединений – ужасная идея. Есть ряд доказательств тому, что эти вещества активно вмешиваются в терапевтический эффект препаратов, которыми лечат психические расстройства.

Пациенты часто спрашивают: «Могу же