или мула. Эта зависимость от стоячей воды – причина того, что исторически малярия считается болезнью преимущественно сельских районов, хотя самый опасный малярийный комар – Anopheles gambiae – эволюционировал настолько, что может размножаться в городах и пригородах.

Из созревших яиц развиваются личинки, которые, в свою очередь, превращаются в куколок, а затем во взрослых особей. Комары – летуны не выдающиеся и редко путешествуют дальше, чем на три километра от места, где появились на свет. Поднявшись в воздух, они отправляются к местам обитания человека, определяя курс по исходящему от людей углекислому газу, который улавливают сенсорами, расположенными на усиках. Подобравшись поближе, комары отыскивают добычу по запаху пота и теплу, исходящим от тела. Когда комар готовится к посадке, его глаза начинают различать движение и открытые участки тела. Если предполагаемая жертва уже поражена малярией, то комару это только на пользу, потому что с большой долей вероятности такая добыча будет малоподвижна и, скорее всего, не нарушит комариные планы. Если в крови жертвы есть гаметы, при укусе самка комара заразится, хотя присутствие в ее кишечнике плазмодиев не причиняет ей видимого вреда.

Однократного приема пищи комарам Anopheles, как правило, недостаточно. Взяв паузу, чтобы отдохнуть и переварить выпитую кровь, они выходят на охоту снова и снова, достигая двойного результата: теперь они эффективно распространили малярию и готовы найти водоем, чтобы произвести на свет следующее поколение.

Разумеется, интенсивность передачи болезни зависит от целого ряда факторов. Плазмодии могут распространяться, а комары – размножаться только в узком температурном диапазоне, и, в частности, холодная погода оба эти процесса предотвращает. Тропический климат обеспечивает возможность круглогодичной передачи инфекции, поэтому идеален для малярии, в умеренном климате ее распространение обычно ограничено сезоном жары, который случается раз в году, из-за чего частота присутствия болезни в популяции менее предсказуема. Другой важный фактор – наличие стоячей воды, и засуха или человеческое вмешательство, направленное на осушение или удаление водосборников, замедляет или даже останавливает распространение болезни. С другой стороны, ухудшение экологической ситуации в результате, например, вырубки лесов, приводит к затоплениям и, как следствие, к значительному приросту территорий, подходящих комарам для размножения. Изменение климата в сторону потепления продлевает сезон размножения и передачи инфекции.

В то же время важную роль в распространении малярии играют жилищные условия. Открытые дома, проницаемые для летающих насекомых, и перенаселенность, когда помещения битком набиты людьми, весьма способствуют распространению малярии. Столь же идеальны для нее такие катаклизмы, как война и стихийные бедствия, потому что из-за них толпы людей скучиваются под брезентовыми навесами, а то и вовсе на отрытом воздухе, как в лагерях беженцев.

Еще одна важная переменная, определяющая исход болезни, – состояние здоровья жертв комаров. У людей, живущих в нищете и впроголодь, иммунитет ослаблен, и риск, что малярийный укус приведет к тяжелому течению болезни, выше. Отсутствие закрытой одежды, занавесок и противомоскитных сеток также ускоряет распространение малярии, поскольку облегчает комарам возможность наесться от пуза несколько раз подряд. В регионах с высокой заболеваемостью люди подвергаются комариным укусам ежедневно и по многу раз, и доля укусов, сделанных зараженными особями, довольно велика.

По всем этим причинам малярия представляет собой сложное заболевание, которое в зависимости от обстоятельств можно вполне справедливо отнести и к профессиональным, и к болезням, вызванным экологическими проблемами, и к болезням нищеты, войн и техногенных катастроф.

Глобальная роль Сардинии

В 1944–1945 гг., когда закончилась Вторая мировая война, Италия пережила серьезную эпидемию малярии, вызванную разрушительными последствиями войны. Эта болезнь, передающаяся посредством некоторых видов комаров рода Anopheles, составляла главную проблему системы здравоохранения Италии со времен ее объединения, завершившегося к 1871 г., и даже была известна как итальянская национальная болезнь. Однако с 1900 г. она стала мишенью многосторонней кампании, которая радикально снизила уровень заболеваемости. Накануне Второй мировой войны казалось, что конечная цель кампании – искоренить болезнь навсегда – вполне достижима. Но, к несчастью, противомалярийная кампания пала жертвой конфликта, который оттянул на себя все силы и ресурсы. Послевоенная эпидемия ударила по Сардинии с особой жестокостью. Из населения численностью 794 000 человек в 1944 г. малярией заразились 78 173 человека. И большинство из них самой опасной ее разновидностью – злокачественной трехдневной малярией, которую вызывает P. falciparum.

Для ученых из американского Фонда Рокфеллера сложившаяся ситуация послужила поводом провести в Европе работы в области здравоохранения. Этот фонд участвует в глобальных проектах по борьбе с малярией очень давно. Еще в 1925 г. он выбрал Италию в качестве базы для своих исследований и даже основал на Сардинии, в городе Порто-Торрес, полевую станцию. Когда Вторая мировая война закончилась и на Сардинии началась масштабная эпидемия, Фонд решил провести эксперимент по искоренению малярии на острове, а заодно продемонстрировать впечатляющие достижения американских технологий. Даже не приняв во внимание местную довоенную кампанию по борьбе с малярией, ученые из Фонда Рокфеллера разработали альтернативную стратегию и убедили правительства США и Италии взяться за ее реализацию. Идея состояла в том, чтобы вслед за победоносной войной против стран Оси, известных как нацистский блок, провести новую военную кампанию по уничтожению целого вида насекомых.

Мишенью был назначен комар Anopheles labranchiae, основной переносчик малярии в регионе. Маляриолог из Фонда Рокфеллера Фред Сопер сумел уничтожить в Бразилии и Египте занесенного туда комара An. gambiae родом из тропической Африки. Однако попыток истребить где-либо коренных малярийных комаров до сих пор никто не предпринимал. Этот эксперимент, известный как Сардинский проект, был спланирован в 1945 г. и в следующем году стартовал под руководством специально созданного агентства ERLAAS (Ente Regionale per la Lotta Anti-Anofelica in Sardegna (итал.) – Региональное агентство по борьбе с малярийными комарами на Сардинии). Работы продолжались до 1951 г., и в 1952 г. было объявлено, что на Сардинии малярии нет – впервые с тех пор, как в 1200 г. до н. э. на остров прибыли финикийцы. Незначительное количество комаров An. labranchiae выжило, но передача болезни прекратилась.

Сколь ни парадоксально, но Сардинский проект восторжествовал над местными традициями медицинской науки. В первой половине XX в. в маляриологии доминировала так называемая итальянская школа, во главе которой стояли такие фигуры, как Анджело Челли, Джованни Баттиста Грасси и Этторе Маркиафава. Разобравшись в этиологии, эпидемиологии и патологии болезни, эти ученые организовали национальную противомалярийную кампанию, в основе которой лежала комплексная программа, сочетавшая в себе санитарное просвещение, фармакологическое лечение, оздоровление окружающей среды, обеспечение социального благополучия населения и развитие сельского хозяйства. Вмешательство США ознаменовало отказ от такого подхода, вместо него в качестве единственного оружия предлагалось использовать пестицид ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан). Эта стратегия была воплощением американского тезиса, сформулированного У. Л. Хакеттом в 1930-е гг.: малярию можно победить с помощью всего одной технологии, которая уничтожит вредоносных комаров, и таким образом передачу болезни удастся остановить, не решая ради этого труднопреодолимые социальные и экономические проблемы. С открытием ДДТ возникло соблазнительное предположение, что сложные загадки малярии можно свести к «энтомологической, а не социальной проблеме», разрешить которую можно с помощью этого простого оружия – «атомной бомбы для мира насекомых»{194}.

Непревзойденные инсектицидные свойства ДДТ в 1939 г. обнаружил химик Пауль Герман Мюллер. Когда Вторая мировая война закончилась, ДДТ экспериментально использовали в Италии – в Кастель-Вольтурно, а затем в Понтинских болотах и дельте Тибра. Успех этих первых испытаний позволил с энтузиазмом планировать более широкое применение химиката на Сардинии, которая из-за географической изолированности и небольших размеров очень подходила для подобных экспериментов. Удаленность острова и его экономическая неразвитость тоже были преимуществом с точки зрения экспериментаторов, потому что их конечная цель состояла в разработке противомалярийной методики для стран третьего мира. Так что опыт Сардинии приобретал международную значимость, став моделью для глобальной противомалярийной кампании под эгидой ВОЗ в период 1955–1969 гг.

Победа на Сардинии ознаменовала триумф американской школы маляриологии с ее упором на технологии над некогда господствовавшей итальянской школой, которая сосредотачивалась на социальных, образовательных и экологических предпосылках болезни. Торжественный рассказ об американской победе на Сардинии представлен в официальной монографии «Сардинский проект: эксперимент по истреблению природного переносчика малярии» (Sardinian Project: An Experiment in the Eradication of an Indigenous Malaria Vector), написанной в 1953 г. по следам этой пятилетней кампании опрыскивания всего и вся ее руководителем Джоном Логаном. В монографии подробно описан новаторский подход к уничтожению малярии путем истребления комаров – подход, который, по прогнозу Логана, обещал навсегда «неимоверно расширить границы методов охраны