Врачам может потребоваться немало времени, чтобы объяснить пациенту вопросы реанимации и понять его пожелания. Такие обсуждения обычно призваны прояснить широкий круг чувствительных вопросов, и часто нужно несколько бесед. Но в современных больницах врачи чаще всего работают посменно, и каждого пациента лечит несколько разных врачей. Очень важно, чтобы команда врачей находила время обсудить решения о реанимации с каждым пациентом и чтобы все врачи давали согласованные ответы.

Почти каждая больница сейчас уже ввела принципы, процедуры и формы DNAR, и медики больше привыкли обсуждать с пациентами смерть и реанимацию. Однако для тех, кто работает в хосписах и вообще в области паллиативной помощи, вопросы, связанные со смертью, гораздо шире проблемы «реанимировать или нет». Для пациентов с прогрессирующей болезнью есть альтернативная позитивная формулировка – «разрешить естественную смерть» (Allow a Natural Death, AND)[47]. Разрешить естественную смерть значит просто не вмешиваться в процесс умирания, при этом ухаживая за пациентом и обеспечивая ему максимальный комфорт. Распоряжения AND относятся к неизлечимо больным пациентам, которые находятся в хосписах, домах престарелых или у себя дома, но нет никаких причин не распространить их и на пациентов, находящихся в отделениях неотложной терапии. Система стандартов Национальной службы здравоохранения позволяет организаторам услуг по уходу (таким как центры первичной помощи, дома престарелых и учреждения паллиативной помощи) сформировать «золотой стандарт» ухода за умирающими[48], и на их веб-сайте есть форма «разрешить естественную смерть»[49]. На сайте онкологических служб Эйвона, Сомерсета и Уилтшира также есть эта форма[50]. Есть организация «Достоинство в смерти» (Dignity in Death), задача которой – обеспечивать возможность выбора места смерти, списка людей, которые могут присутствовать во время смерти, и вариантов лечения; также она предоставляет доступ к экспертной информации, качественному предсмертному уходу, поддерживает близких больного и тех, кто за ним ухаживает, и дает консультации по симптомам и по облегчению боли[51]. Решение «разрешить естественную смерть» должно быть письменно сообщено профессиональными врачами в местный диспетчерский центр скорой помощи или экстренных служб, чтобы реанимационные действия не предпринимались, если этот человек внезапно окажется при смерти. Однако в настоящее время не существует общенациональных правил или системных способов передачи распоряжений DNAR во все возможные медицинские учреждения. Мы уже используем формы согласия Национальной службы здравоохранения и формы DNAR в наших больницах, поэтому должно быть несложно распространить их и на экстренные службы; сюда же можно было бы включить предварительные распоряжения или заблаговременные медицинские завещания. Конечно, формы DNAR или предварительные распоряжения по передаче прав на медицинские решения другим лицам должны удовлетворять юридическим требованиям, предъявляемым к письменному документу: они должны быть подписаны пациентом и свидетелем, должна быть установлена дееспособность пациента в момент принятия решения, а распоряжение должно быть применимо к его текущей болезни или состоянию. Потребуются меры предосторожности против мошенничества и влияния чрезмерно усердных родственников – например, свидетелем и вторым подписантом может быть лицо, которое знает пациента как профессионал (его терапевт, адвокат, священник и так далее). Можно было бы организовать ежегодную перерегистрацию этих документов или их возобновление со стороны пациентов. Очевидно, необходимы также правовые гарантии и гарантии конфиденциальности в отношении обмена информацией, содержащейся в этих формах, между различными службами экстренной помощи и медицинскими организациями. Такие формы могли бы храниться в электронном виде с совместным доступом в онлайн-режиме, чтобы при поступлении экстренного вызова, касающегося пациента с документом DNAR или предварительным распоряжением, эта информация немедленно высвечивалась и содержимое сообщалось диспетчеру службы экстренной помощи.

Персонал клиники не обязан предлагать реанимацию каждому пациенту. Да и в целом врачи не должны предлагать или предоставлять заведомо бесполезное лечение. Если у пациента заболевание в терминальной стадии без реальных шансов на улучшение, врачам не нужно проводить реанимацию в случае остановки сердца и дыхания; это будет считаться неэтичным. Однако иногда больной или его семья не могут смириться с близостью неизбежной смерти и настаивают на том, что «должно быть сделано все возможное». Если есть неустранимое расхождение между мнением пациента или его семьи и мнением медиков, принципы надлежащей медицинской практики предполагают обращение за вторым мнением и дополнительными консультациями к опытным врачам, которые непосредственно не занимаются данным случаем.

Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства опубликовал руководство «Лечение и уход на исходе жизни: надлежащая практика принятия решений»[52]. Это руководство основано на общепринятых этических принципах, среди которых обязанность врача проявлять уважение к человеческой жизни и к пациенту, охранять здоровье пациентов и в первую очередь заботиться именно о больных. Тем пациентам, которые приближаются к концу своей жизни, нужны качественные лечение и уход, чтобы они могли жить по возможности комфортно до самой смерти и умереть с достоинством. Опубликованное руководство определяет ряд проблем в обеспечении такой помощи и помогает врачам решать эти проблемы таким образом, чтобы удовлетворить потребности каждого пациента. В нем подчеркивается важность коммуникации между врачами и другими работниками здравоохранения при перемещении больных из одного учреждения в другое (больница, скорая помощь, дом престарелых), а при необходимости и в нерабочее время. Если важную информацию не удастся передать, это может привести к ненадлежащему лечению или неспособности удовлетворить потребности пациента.

Дееспособность и принятие решения о реанимации

Решения по поводу реанимации не могут приниматься пациентами, не способными осознать свое состояние (очевидный пример – человек без сознания). Для принятия рационального решения о своем лечении пациент должен быть способен понимать, запоминать и оценивать информацию о себе, а также общаться с другими людьми в той или иной форме.

В разных юрисдикциях могут быть несколько различающиеся критерии и требования, на основании которых определяется дееспособность пациента в ходе принятия таких решений. Однако общие медицинские принципы остаются неизменными в большинстве случаев. Для того чтобы быть признанным дееспособным в описанной ситуации, человек должен быть в состоянии понять, что собой представляет лечение, каковы его цель и характер, почему оно предлагается, а также осознавать его преимущества, риски и альтернативы; он должен понимать, хотя бы в общих чертах, каковы будут последствия отказа от предлагаемого лечения; должен уметь взвешивать информацию, чтобы сделать выбор; должен помнить информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение; и должен делать свободный выбор без внешнего давления. Для разных видов лечения может требоваться разный уровень умственных способностей: например, при получении согласия на анализ крови требуется не столь существенное умение взвешивать и запоминать информацию, как при получении согласия на серьезную, опасную для жизни кардиохирургическую или абдоминальную операцию. Если умственные способности пациента признаны недостаточными для принятия решения о лечении, этот факт и его причины должны быть отмечены в медицинской карте.