Если пациент не обладает надлежащими умственными способностями, решение должно приниматься за него исходя из его интересов; могут проводиться и срочные вмешательства, особенно в случаях экстренного или жизнеспасающего лечения. Если речь идет о серьезных процедурах, на которые не получено согласия, принципы надлежащей медицинской практики предполагают возможное рассмотрение альтернативных, менее инвазивных методов; обсуждение лечения со всеми членами медицинской команды и с пациентом, насколько это возможно; консультации с другими медицинскими работниками, участвующими в ведении больного (например, с его терапевтом), а также с родственниками, партнерами и опекунами; получение дополнительных заключений от опытных врачей, если пациент или его семья не согласны с предлагаемым лечением. Ход обсуждений и любое принятое решение должны быть зафиксированы.

Опять-таки в различных юрисдикциях есть разные законодательные требования. Надлежащая медицинская практика должна включать в себя консультации с родственниками, партнерами и опекунами, чтобы выяснить, чего бы мог хотеть для себя пациент. В Англии и Уэльсе Закон о дееспособности 2005 года обязал врачей учитывать мнение любого лица, указанного или назначенного по доверенности пациентом для этой цели, а также его опекунов или любого представителя, назначенного судом[53].

Первоначальное решение о реанимации

При неожиданной или внебольничной остановке сердца, когда пациент не может дать согласие на лечение, предполагается осуществление реанимационных мер. Смерть может быть констатирована любым человеком, имеющим соответствующие полномочия, но обычно это делает врач. В Соединенном Королевстве свидетельство о смерти может подписывать только врач, который оказывал помощь пациенту во время последней болезни и видел умершего не более чем за четырнадцать дней до смерти или сразу после смерти. Если у кого-то случилась остановка сердца и дыхания, которая привела к смерти, службы экстренной помощи все равно должны попытаться реанимировать его, поскольку в общем случае они не могут сразу установить причину его состояния. Конечно, если человек был мертв уже в течение некоторого времени, несколько часов или дольше, наступление смерти будет очевидным, и тогда попытки реанимации неуместны.

Возраст сам по себе не должен быть решающим фактором при обсуждении того, следует ли реанимировать человека, следует ли продолжать попытки реанимации, а также того, чего бы он сам мог хотеть для себя: чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания или же нет. В целом шансы на успех любого лечения снижаются с возрастом, но нет никакого конкретного возрастного порога, который позволял бы нам судить о возможном успехе реанимации после кардиореспираторной остановки. Кроме того, подход медиков не должен быть дискриминационным: нельзя говорить о том, что те или иные виды лечения не должны предоставляться людям старше определенного возраста – разве что есть очень веские медицинские доказательства, что это лечение не принесет пользы. В медицинской литературе о реанимации нет указаний на то, что исход зависит от превышения определенного хронологического возраста или что с этим превышением связана неудача реанимационных мер. Потенциальная польза большинства лечебных процедур зависит от общего состояния пациента, поэтому дискуссии о целесообразности или бесполезности реанимации должны основываться именно на этом, а не на том, сколько лет исполнилось больному.

Именно поэтому самая полезная информация для принятия решения о проведении или продолжении сердечно-легочной реанимации содержится в анамнезе пациента. Если, например, у пациента произошло обострение одышки, связанной с терминальной стадией тяжелой хронической дыхательной недостаточности, он использует кислородную поддержку и не может выйти из дома из-за своего состояния, то его реанимация после остановки дыхания и сердца вряд ли будет успешной, перспектива полного выздоровления маловероятна. Если такого пациента подключить к аппарату искусственной вентиляции легких, который возьмет на себя контроль за дыханием и насыщением крови кислородом, потом ему может быть очень трудно вернуться к самостоятельному дыханию. С другой стороны, если пациент до недавнего времени был здоров и активен, а дыхательная недостаточность возникла из-за обширной пневмонии, то реанимация с большей вероятностью будет успешной, и шансы на полное выздоровление повышаются. Когда врачи, родственники и опекуны оценивают целесообразность реанимации конкретного пациента, важным фактором часто становится настоящее или будущее качество жизни.

Иногда уже через несколько минут видно, что реанимация прошла успешно, но бывает, что и получаса недостаточно, чтобы стал очевидным ее неуспех. Дыхание и кровообращение могут поддерживаться полчаса и даже дольше за счет первичных и расширенных реанимационных мероприятий. Решение о прекращении реанимационных действий обычно принимается опытным врачом на основе отсутствия ответа, а также если нет излечимых или обратимых причин первоначальной остановки сердца и дыхания. Но в определенных обстоятельствах, как уже отмечалось, реанимация должна продолжаться дольше обычного: например, у детей, а также если остановка сердца была вызвана поражением электрическим током, утоплением, переохлаждением, отравлением или анафилактическим шоком.

Предварительные распоряжения

Есть документы, в которых определяется, какого лечения человек хотел бы или не хотел бы для себя в будущем. Их называют предварительными распоряжениями, медицинскими завещаниями или завещаниями о жизни. Для того чтобы эти документы были приняты во внимание, должны соблюдаться три юридических требования: существование, действительность и применимость. Именно эти требования установлены в Законе о дееспособности (2005) для Англии и Уэльса.

Чтобы предварительное распоряжение считалось существующим, оно должно быть зафиксировано в письменном виде и подписано пациентом и свидетелем. Чтобы оно оставалось действительным, оно не должно быть отозвано или отменено в рамках позднейшей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и пациент не должен совершать действий, которые явным образом противоречат предварительныму распоряжению. Наконец, чтобы документ считался применимым, человек на момент его написания должен обладать дееспособностью для принятия решения о предлагаемом лечении. Предварительное распоряжение неприменимо также к тем процедурам или обстоятельствам, которые не указаны в документе. Если есть какие-либо сомнения или споры относительно того, соответствует ли конкретное предварительное распоряжение всем требованиям, можно принять меры для предотвращения смерти или серьезного ухудшения состояния пациента на время рассмотрения спора в судебных инстанциях. Трудно предвидеть все возможные сценарии болезни и лечения, и предварительные распоряжения могут охватывать очень ограниченный круг вопросов, особенно когда у пациента выявляют новую болезнь или проблему.

Должны ли родственники присутствовать во время реанимации?

Родители почти всегда хотят присутствовать при реанимации своего ребенка. Исторически сложилось так, что при проведении сердечно-легочной реанимации, как и большинства медицинских процедур, родственников оставляли за дверью. Однако и в обществе, и среди медиков есть разные мнения, и на сайте Совета по реанимации опубликован полезный документ на эту тему[54].