точки зрения, они никак не объясняли эпидемиологию туберкулеза в среде, которую Вильмен знал лучше всего, – в армии. Он заметил, что французские солдаты, которые в середине XIX в. в подавляющем большинстве были из селян, тем не менее болели и умирали, исправно выплачивая туберкулезу его дань. Этот факт представлял для господствующих теорий серьезную этиологическую проблему, потому что обе они не могли объяснить появление чахотки у такого количества молодых мужчин, не имевших среди родни никого, кто страдал этим недугом, и совершенно здоровых, пока вдруг их не загнали в набитые битком казармы. Вильмену было очевидно, что ни телосложением солдат, ни их наследственностью эту загадку не объяснить, а самый правдоподобный ответ на нее дает альтернативная концепция контагиозности. Вильмен считал, что в армии молодые здоровые мужчины подвергались воздействию некой инфекции, поскольку оказывались в условиях, благоприятных для ее распространения от человека к человеку.

Чтобы проверить свою гипотезу и выяснить, заразна ли чахотка, французский врач провел серию лабораторных экспериментов. Он ввел подопытным кроликам содержимое туберкулезных бугорков, забранное у больных людей и крупного рогатого скота. В результате кролики заболели. Тогда Вильмен повторил опыт, но на сей раз ввел здоровым кроликам содержимое бугорков, взятое у их больных сородичей. Здоровые кролики заболели. На основании этих результатов Вильмен пришел к выводу, что туберкулез действительно болезнь заразная, а провоцирует ее невидимый микроб (или «вирус», как называл его сам Вильмен).

Его точка зрения, подкрепленная теорией, эпидемиологическими доказательствами и лабораторными опытами, была весьма убедительна. Работа Вильмена стала существенным и важным этапом в становлении современной микробной теории заболеваний и в победе контагионизма. Но, как и англичанин Джон Сноу, Вильмен не сказал последнего слова в споре, потому что не сумел определить ответственный за развитие болезни патоген. Для окончательного доказательства потребовались дальнейшее развитие микроскопии и разработки Роберта Коха.

Как нам уже известно, решающим обстоятельством стало то, что в дело вмешался микробиолог Роберт Кох, новатор в области микробной теории болезней (глава 12). В 1882 г. он выявил бактерию Mycobacterium tuberculosis и в соответствии с собственными знаменитыми постулатами привел строгое доказательство, что именно она служит причиной развития болезни. Это открытие имело важное значение, во-первых, потому, что стал известен патоген, ответственный за главную инфекционную болезнь века, а во-вторых, потому, что оно ознаменовало победу сторонников контагионизма, как Кох и Луи Пастер, над его противниками, в числе которых был Макс фон Петтенкофер.

Разумеется, новые представления укоренялись не в одночасье, а на протяжении долгого времени. Даже в 1914 г., когда с момента публикации «Имморалиста» прошло уже 12 лет, столь влиятельный писатель, как Томас Манн, благополучно издал «Волшебную гору», где чахотка предстает в романтическом обличье. Герои книги – представители высших слоев общества – проходят курс лечения в Давосе, в Швейцарских Альпах, коротая время за возвышенными беседами. И даже позже, в 1922 г., Сомерсет Моэм в рассказе «Санаторий» будет выражать аналогичные эссенциалистские воззрения, только в шотландском антураже.

Победа контагионизма, а также восприятие туберкулеза как болезни нищеты укоренялись медленно еще и потому, что обнаружение палочки Коха не привело к ожидаемым успехам в профилактике и лечении туберкулеза. Скептические настроения невольно подкрепил и сам Кох. В 1890 г. он ошибся, поспешив заявить в оптимистическом порыве, что не только выяснил причину туберкулеза, но и нашел лекарство от него – туберкулин, или «коховскую лимфу». Но лекарство на основе этого экстракта, полученного из бактерий M. tuberculosis, с треском провалилось и не оправдало возложенных на него надежд. Препарат Коха вызывал тяжелые побочные эффекты и даже приводил к смертельным исходам. Репутацию туберкулина не спасло даже то, что позже он стал основой для эффективного диагностического анализа. До конца Второй мировой войны, пока не наступила эра антибиотиков, пока не был изобретен стрептомицин, врачи в борьбе с туберкулезом оставались так же беспомощны, как и до открытий Коха и Вильмена.

Этиологию туберкулеза отличает ряд важных особенностей, которые делали способ его передачи неочевидным и сильно мешали воспринимать эту болезнь как инфекционную. Из-за продолжительного латентного периода, когда симптомов у пациента еще нет, трудно заподозрить связь между заражением бактериями и началом активной фазы заболевания. Длиться такой бессимптомный период мог беспримерно долго – месяцы и даже годы, что не способствовало признанию микробной теории.

По-прежнему не сдавали позиций холистические и гуморальные теории. Даже среди врачей, согласных с микробной теорией туберкулеза, встречались те, кто встраивал ее в систему старых представлений, полагая, что бактерия Коха – лишь одна из многих причин болезни. Такой подход был особенно распространен среди врачей старшего поколения. В отсутствие знаний о бактериологии и микроскопии, а также взаимодействия с исследовательскими лабораториями у них сложилось впечатление, что никаких полезных методов лечения микробиология предложить не может. В то же время врачам, державшимся традиций, внушали беспокойство сопряженность новых доктрин с количественным анализом и технические средства, для некоторых до сих пор невиданные и такие непонятные: микроскопы, методы окрашивания, покровные стекла и агаровые среды. Учение Гиппократа было низвергнуто отнюдь не разом, оно подтачивалось.

В первую очередь новые представления о туберкулезе формировались благодаря медленному, но неуклонно надвигающемуся краху медицинского учения об эссенциализме и наследственности, на смену шла научно обоснованная концепция контагионизма. Но был и другой фактор – результаты статистических и эпидемиологических исследований этого заболевания и его социального спектра. Собранные данные показали, что туберкулез действительно затрагивал элитарные слои общества, однако прежде всего несоизмеримо больше поражал «неблагонадежные классы» – рабочих и городскую бедноту. Например, в немецком Гамбурге в 1922 г. выяснили, что смертность от туберкулеза обратно пропорциональна величине уплаченного подоходного налога. В Париже заметили, что самая высокая смертность от чахотки в бедном 20-м округе, а самая низкая – в самых богатых районах города. Расхожая критика первых лет нового века вторила Жиду и решительно отвергала эссенциализм и представления о чахотке, принятые в XIX столетии, провозгласив отныне, что туберкулез «болезнь вульгарная, рядовая, возникающая от зловония, грязи, нищеты… Красивым и богатым она достается от некрасивых и бедных»{146}.

По тем же причинам в некоторых многоквартирных домах Нью-Йорка засилье чахотки было такое, что их прозвали «легочными кварталами». Убожество, царившее в них, наглядно запечатлел фотожурналист Якоб Риис и особенно ярко представил в эссе «Как живут остальные» (How the Other Half Lives), опубликованном в 1889 г. (рис. 15.3). В 1908 г. нью-йоркские апологеты здравоохранения спонсировали «туберкулезную выставку», которую посетило 3 млн человек. Цель выставки состояла в том, чтобы показать грязь, тесноту, мрак и затхлость, которые стали причиной туберкулеза у 30 000 горожан, обитавших в многоквартирных домах, и способствовали появлению «ужасающих образцов» разрушенных легких, которые, уже заспиртованные, были выставлены там же на всеобщее обозрение. Кроме того, за время выставки организаторы раздали 600 000 розовых карточек «не надо» с перечислением того, что не надо делать, когда имеешь дело с туберкулезом. В карточках были отображены два главных принципа нового подхода, предложенного Кохом: «Не заражай чахоткой других, не позволяй другим заразить чахоткой тебя». В этом отношении Нью-Йорк и другие крупные города США принципиально отличались от европейских лишь тем, что в Штатах зависимость между бедностью и болезнью имела выраженный этнический перегиб: в Нью-Йорке больше всего жертв насчитывалось среди ирландских и итальянских иммигрантов.

Другим фактором, подтолкнувшим формирование принципиально нового социального концепта туберкулеза уже после сенсационного открытия, сделанного Кохом в 1882 г., стал международный климат и растущее напряжение между европейскими державами. То были годы социального дарвинизма, соперничества империй в «драке за Африку», экономической конкуренции стран, вражды между недавно объединенной Германией и Францией, потерявшей Эльзас и Лотарингию, то было время англо-германской гонки вооружений и кристаллизации опасного конфликта между двух противоборствующих блоков: Антанты, объединившей Российскую империю, Францию и Великобританию, и Тройственного союза Германии, Австро-Венгрии и Италии. Итогом стало глубокое осознание государственной незащищенности и необходимости обеспечить подготовленность, или, как это называлось по-английски, «национальную эффективность». Легочная болезнь была серьезной помехой. Она снижала рождаемость, вредила производительности, подрывала военную мощь и отвлекала на себя драгоценные ресурсы. Получалось, что больные туберкулезом представляли опасность не только для самих себя и окружающих, но для экономического и демографического роста. Они расшатывали империю и даже ставили под угрозу выживание нации.

Для больных это обернулось суровыми последствиями. Страх привел к стигматизации, сторонились всех, у кого был диагностирован туберкулез или появлялся характерный непроходящий кашель. Американские журналы и газеты сообщали о надвигающемся как волна явлении, которое они называли «фтизиофобией» и «туберкулофобией». Тенденцию задавали предостережения от органов здравоохранения,