лечения биполярного расстройства восстанавливают и укрепляют функционирование нейронов головного мозга, отвечающих за эмоции. Это может происходить двумя путями.

• Благодаря нейропротекторному механизму, лучше всего показанному на примере лития.

• Благодаря активации новых нейронов, развивающихся из стволовых клеток, отмеченной при лечении антидепрессантами. Этот процесс называется нейрогенезом.

Ряд препаратов, судя по всему, действует, используя оба механизма.

Как вы только что прочли, скорее всего, симптомы биполярного расстройства появляются из-за нарушений межнейронных связей между зонами обработки и регуляции эмоций. А эти проблемы, в свою очередь, порождают повреждения нейронов в этих самых зонах. Большинство таких повреждений происходит вследствие повышенного содержания в крови таких гормонов стресса, как кортизол. Однако здесь работают и другие факторы. Подоплекой всему, по-видимому, являются генетические факторы, из-за которых нейроны становятся уязвимыми для повреждений и прочих нарушений.

А как же серотонин?

Наверное, вас настораживает, почему мы до сих пор не упомянули серотонин. Вы наверняка знакомы с этим названием, если читали другие источники о психических расстройствах. Серотонин – нейротрансмиттер, специальное химическое вещество, которое позволяет нейронам общаться между собой. Электрический импульс, проходя по нейрону, запускает выброс этих молекул в просвет между двумя нейронами под названием синапс (врезка на рис. 13.1). В этой книге вы уже прочли о двух разных препаратах, меняющих уровень серотонина и других нейротрансмиттеров в головном мозге. Этот эффект был обнаружен в самом начале исследований, посвященных работе антидепрессантов. В то время существовало мнение, что повышение уровня нейротрансмиттеров вызывает психические расстройства и приводит к состоянию с устаревшим названием «химический дисбаланс». Однако вскоре выяснилось, что у подопытных животных, получавших антидепрессанты, их повышенное содержание отмечалось в течение нескольких часов. Тогда как было хорошо известно, что эти препараты должны были действовать недели, чтобы привести к депрессии. Поэтому теория «химического дисбаланса» рассыпалась очень скоро.

В настоящее время известно, что вызванное этими препаратами повышение уровня нейротрансмиттеров является лишь первой ступенью в целом каскаде биохимических изменений, по-видимому, приводящих к заметным изменениями в головном мозге: нейропротекторному эффекту и развитию новых нейронов (нейрогенезу), облегчающим и ликвидирующим симптомы расстройства.

Рисунок 13.1. Строение нейрона. Источник: иллюстрации Дженны Макфалейн

Вы уже знакомы с нейропротекторным воздействием лития на клетки головного мозга, отвечающие за эмоции. Другие нормотимики, такие как вальпроевая кислота или ламотриджин, также обладают аналогичным эффектом.

Лечение антидепрессантами главным образом назначается потому, что они запускают процесс созревания новых нейронов под названием нейрогнез.

Долгое время ученые придерживались убеждения, что у человека в возрасте примерно 18 лет в головном мозге уже образуются все возможные нейроны, и что новых клеток в нем больше не будет. Сейчас это утверждение полностью опровергнуто. Нам известно, что антидепрессанты вызывают развитие новых нейронов в (как вы наверняка угадали) гиппокампе, а возможно, и в остальных зонах мозга. Опыты на животных показали, что для появления данного эффекта необходимо принимать антидепрессанты не одну неделю. Давая «Прозак» лабораторным крысам в течение нескольких дней, вы не получите нужного эффекта.

Эти открытия, связанные с антидепрессантами, не объясняют, почему они так часто дестабилизируют состояние людей с биполярным расстройством. Возможно, различие механизма их работы по сравнению с литием как раз и провоцирует столь драматическую разницу в воздействии на отдельных больных.

Судя по всему, атипичные антипсихотики работают по обоим механизмам. Они и служат нейропротекторами, и запускают нейрогенез в гиппокампе.

Теперь, когда вы лучше понимаете, что делают лекарственные препараты, вам покажутся более обоснованными назначения врачей. Вы поймете, почему большинство препаратов требуется принимать в течение недель или месяцев, прежде чем они достигнут максимальной эффективности. Восстановиться после тяжелого рецидива психического расстройства не то же самое, что срастить перелом. Химические сигналы от препарата должны дойти до генов, и необходимо время, чтобы нейроны выполнили эти генетические команды. Отростки, через которые нейроны связываются между собой (их называют дендриты и аксоны), должны удлиниться, а из стволовых клеток созреть новые нейроны и вспомогательные клетки (глия). Все это требует времени. И как нельзя ускорить срастание переломов костей, так нельзя и ускорить терапевтический эффект при лечении биполярного расстройства.

Лечение быстродействующими антидепрессантами

Возможно, вас удивит, что такие препараты, как кетамин и эскетамин, вошли в раздел о механизмах действия лекарственных средств. Принимающие их пациенты отмечают улучшение состояния уже через часы. Это возможно благодаря быстрым изменениям в работе одного из основных нейротрансмиттеров, работающих в сети регуляции эмоций – глутамата. Этот дополнительный источник глутамата, по-видимому, быстро восстанавливает нормальный уровень коммуникаций в сети регуляции эмоций. Затем наступает вторая фаза – роста, когда вступают в дело иные механизмы, помогающие сети взаимосвязей работать нормально. Глутамат быстро исправляет нарушения в межклеточных взаимосвязях и снимает симптомы депрессии. Вторая фаза поддерживает лечебный эффект.

Аналогично отмечается быстрый эффект при приеме препаратов нового поколения под названием нейростероиды. Первый из них, брексанолон, стали применять для лечения послеродовой депрессии в 2019 году, и ведется разработка новых лекарств. Как и кетамин, это средство быстро корректирует баланс важного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), и пациент получает облегчение не через недели, а уже через часы.

Более старые антидепрессанты обладают сходным эффектом, но поскольку они действуют опосредованно, для проявления терапевтического эффекта требуется больше времени.

B. Luscher, M. Feng, and S. J. Jefferson, “Antidepressant Mechanisms of Ketamine: Focus on GABAergic Inhibition,” Advances in Pharmacology 89 (2020): 43–78. https://doi.org/10.1016/bs.apha.2020.03.002.

Лечение стимуляцией головного мозга

Методики стимуляции головного мозга воздействуют напрямую на те участки, где при расстройствах отмечается повышенная или пониженная активность: с помощью электрических импульсов здесь выполняется повышающее или понижающее регулирование активности нейронов.

В последней главе вы прочтете об измененных связях в головном мозгу в зонах, отвечающих за эмоции. Судя по всему, стимуляция мозга работает по тем же принципам, что и лекарственная терапия: она стимулирует те биохимические процессы, которые восстанавливают активность нейронов.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) имеет преимущество в том, что направлена именно на ту область мозга, где визуальные методики исследования обнаружили понижение активности во время депрессии. Устройства ТМС посылают магнитные импульсы точно в эту зону: левую дорсолатеральную префронтальную кору. Активность в этой зоне повышается до достижения нормального уровня.

Механизм воздействия электросудорожной терапии (ЭСТ) менее понятен. Исследования выявили, что во время судорог в головном мозге повышается число ряда соединений, однако и остальные системы организма, в том числе и отвечающие за выброс надпочечниками кортизола, также вовлекаются в процесс. Было сделано предположение, что ЭСТ работает в обоих направлениях: стимулируя рост нейронов (аналогично препаратам) и осуществляя повышающее регулирование активности важных участков мозга. Такой двунаправленный механизм может объяснить высокую эффективность ЭСТ по сравнению с другими