причинам) увеличилась на 87 %. За этот период показатель смертности вырос более чем в три раза среди женщин в возрасте 20–39 лет и более чем в два раза среди мужчин в возрасте 30–44 лет»{228}.

В ужасный 2006 год эпидемия достигла пика, из-за СПИДа умерло 345 185 южноафриканцев, что составило почти половину (49,2 %) от всей смертности, а средняя продолжительность жизни упала до 53,3 года для мужчин и 54,7 года для женщин по сравнению с общим для мужчин и женщин показателем 1998 г. – 68,2. Ретроспективная оценка позволяет предположить, что политика отрицания сгубила не меньше полумиллиона жителей ЮАР.

В конце концов, после десятилетий сперва бездействия, а затем отрицания, в 2008 г. новое правительство под руководством Кгалемы Мотланте изменило позицию ЮАР по вопросу ВИЧ/СПИДа. Министр здравоохранения Барбара Хоган прямо заявила: «Эпоха отрицания в ЮАР закончилась»{229}. Когда в 2016 г. Дурбан вновь принимал Международную конференцию по борьбе со СПИДом, ситуация с ВИЧ/СПИДом в стране уже кардинально изменилась. Теперь там шла широкомасштабная борьба с этой болезнью, была учреждена крупнейшая в мире программа лечения, в рамках которой антиретровирусные препараты получали 3,4 млн пациентов, действовала обширная кампания полового просвещения.

Однако данные за 2017 г. свидетельствуют, что ВИЧ/СПИД продолжил оказывать разрушительное воздействие. Инфекция была обнаружена у 7,06 млн южноафриканцев, что составило 12,6 % населения. С другой стороны, эпидемия уже не расширялась, а явно отступала. В 2017 г. из-за СПИДа умерло 126 755 человек из 56,5 млн жителей, что составило 25,03 % от общей смертности. Средняя продолжительность жизни выросла до 61,2 года для мужчин и 66,7 года для женщин. Число новых случаев ВИЧ-инфекции сократилось с 500 000 в 2005 г. до 380 000 в 2010 г. и 270 000 в 2016 г., а распространенность ВИЧ на тысячу человек снизилась с 11,78 в 2005 г. до 8,37 в 2010 г. и 5,58 в 2016 г. К таким результатам привело хорошее финансирование и многосторонние усилия. Теперь вопрос лишь в том, удастся ли продолжить борьбу столь же интенсивно, поскольку эпидемия остановлена, но еще не побеждена.

Глава 20

ВИЧ/СПИД

Опыт США

История ВИЧ/СПИДа в ЮАР представляет собой крайность – генерализованную эпидемию, которая охватила все население страны. В этой главе мы рассмотрим ситуацию в США, которую можно считать образцом концентрированной эпидемии. Она началась в 1980-е гг. среди социально отчужденных групп и групп населения с повышенным риском заражения: белых гомосексуальных мужчин, потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с гемофилией. Этот пример особенно важен потому, что именно в США СПИД был впервые идентифицирован, и там же были открыты многие аспекты его этиологии, эпидемиологии, симптоматики и лечения.

Появление в США

Согласно официальным данным, эпидемия СПИДа в США началась в 1981 г., в тот самый год, когда это заболевание было впервые описано и получило название. Однако можно с уверенностью сказать, что ВИЧ незаметно присутствовал в США с 1976 г., а возможно, и с 1960-х гг. Просто тогда смерти от него по незнанию объясняли другими причинами.

В Северную Америку ВИЧ попал по цепочке передач, которая берет начало в Центральной и Западной Африке. В результате процесса глобализации значимые для здоровья явления на двух континентах оказались тесно связаны. Карл Маркс в «Манифесте Коммунистической партии» пророчески писал: «Потребность в постоянно увеличивающемся сбыте продуктов гонит буржуазию по всему земному шару. Всюду должна она внедриться, всюду обосноваться, всюду установить связи». Это означало, что для удовлетворения новых нужд «требуются продукты самых отдаленных стран и самых различных климатов. На смену старой местной и национальной замкнутости и существованию за счет продуктов собственного производства приходит всесторонняя связь и всесторонняя зависимость наций друг от друга»[51]{230}. Сюжетно манифест Маркса напоминает готический роман ужасов. Автор фантазирует, как новый глобальный мир будет порождать непредвиденные и порой неконтролируемые события, и метафорически описывает развитый индустриальный мир как общество, «создавшее как бы по волшебству столь могущественные средства производства и обмена», что теперь напоминает «волшебника, который не в состоянии более справиться с подземными силами, вызванными его заклинаниями»{231}. Появление самолетов и круизных лайнеров завершили процесс, который обрисовал Маркс.

Связь между Центральной Африкой и Американскими континентами установилась, когда в 1960 г. колония Бельгийское Конго обрела независимость. В Конго работали тысячи гаитянских специалистов, со временем многие из них вернулись на родину, и некоторые привезли в собственных жилах вирус нового заболевания. В свою очередь, у Гаити было много связей с США. Например, тысячи беженцев спасались в Штатах от жестокого диктаторского режима Франсуа Дювалье по прозвищу Папа Док и его тонтон-макутов. Дювалье пришел к власти в 1957 г., а затем ему наследовал столь же деспотичный сын Жан-Клод Дювалье, по прозвищу Беби Док. В течение трех десятилетий правления Дювалье каждый год 7000 гаитян перебирались в США на постоянное место жительство и еще 20 000 приезжали на время. Кроме того, значительное, но точно неизвестное количество беженцев-лодочников причаливало к берегам Флориды. В то же время толпы американцев ездили отдыхать в Порт-о-Пренс, который был широко известен как столица секс-туризма. Все эти перемещения людей – из Конго на Гаити и между Гаити и США – идеально подходили для распространения смертельной, но пока неизвестной болезни, передающейся половым путем.

Согласно популярному мифу, нулевым пациентом стал франкоканадец Гаэтан Дюга, бортпроводник авиакомпании Air Canada. Его проклинали почем зря, полагая, что именно он и положил начало эпидемии ВИЧ в Северной Америке. Дюга привлек к себе внимание эпатажным образом жизни. Летая по континенту во все концы, он бахвалился, что в год у него бывало по несколько сотен сексуальных партнеров. Когда кто-то из чиновников здравоохранения заметил, что такой образ жизни представляет серьезную опасность для окружающих, Дюга, как известно, ответил, что это «черт побери, не ваше дело» и что он вправе распоряжаться своим телом как хочет. Дюга, бесспорно, внес свою лепту в распространение эпидемии, но его вклад был сильно преувеличен. На фоне разворачивающейся катастрофы роль его была ничтожна.

Первые выявленные случаи

Согласно общепринятому мнению, эпидемия СПИДа в США началась 5 июня 1981 г., когда в отчете о заболеваемости и смертности (Morbidity and Mortality Weekly Report), который Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) публиковали еженедельно, появилось тревожное сообщение: у группы людей диагностированы пневмоцистная пневмония и саркома Капоши. Эти оппортунистические инфекции возникали нечасто и, как правило, на фоне угнетенного иммунитета. Странным было то, что обе болезни были диагностированы внутри одной группы молодых геев из Лос-Анджелеса, но вскоре аналогичные новости стали поступать из Нью-Йорка и Сан-Франциско. Уже к июню в гей-сообществах этих городов было зарегистрировано 40 случаев саркомы Капоши, а к концу года от новой болезни умер 121 человек.

ВИЧ был в Африке по крайней мере с 1950-х гг., и можно уверенно сказать, что в 1970-е гг. он уже достиг США. Однако первое официальное подтверждение его присутствия и разрушительного для здравоохранения потенциала появилось только в 1981 г. в отчете ЦКЗ. Собранная эпидемиологическая картина сразу же позволила некоторым представителям органов здравоохранения, например эпидемиологу ЦКЗ Дону Фрэнсису, сделать выводы, что, во-первых, к такому скоплению пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши мог привести вирус, подавляющий иммунитет, и что, во-вторых, вполне возможно, катастрофа в сфере общественного здоровья уже началась. В то время Фрэнсис занимался разработкой вакцины от гепатита и давно питал исследовательский интерес к ретровирусам. Ознакомившись с отчетом ЦКЗ, он быстро сообразил, что речь идет о пока неизвестном ретровирусе, который подавляет иммунитет и создает у людей предрасположенность к редким разновидностям рака и оппортунистическим инфекциям. И действительно, всего за год до этого, в 1980 г., доктор Роберт Галло из Национального института онкологических заболеваний показал, что ретровирус, который он назвал Т-лимфотропным вирусом человека, вызывает лейкемию определенного типа, распространенную в Японии. Это был контагиозный вирус с пугающе длинным инкубационным периодом. Фрэнсис немедленно потребовал начать исследования, чтобы выделить возбудителя.

Тем временем в гей-сообществах тоже осознали всю опасность происходящего и следили за развитием событий. В 1982 г. Майкл Каллен и Ричард Берковиц из Нью-Йорка, уже заболевшие СПИДом, опубликовали брошюру «Как заниматься сексом во время эпидемии: единый подход». Это был, вероятно, самый первый призыв к безопасному сексу с использованием презервативов.

Медицинские технологии

По иронии судьбы еще одним фактором, ответственным за распространение ВИЧ/СПИДа в США, была сама медицина – с ее иглами для подкожных инъекций, банками крови и инвазивными хирургическими методами. Одной из первых таким образом пострадала хирург из Дании Грете Раск, у которой СПИД диагностировали уже после смерти. В 1964 г. она приехала