секса мешает злоупотребление алкоголем, который также способствует распространению болезни. Что касается программы обмена шприцев для наркозависимых, то этому очевидно эффективному способу предотвращения заражений препятствует религиозный морализм, существующий в отрыве от эпидемиологических фактов.

В больницах, стоматологических кабинетах и клиниках иглы становились причиной распространения ВИЧ-инфекции среди медицинских работников, которые кололись случайно, иногда в спешке, иногда от усталости или из-за неправильной утилизации шприцев. Проблема может усугубляться в условиях нехватки ресурсов, отсутствия обучения технике безопасности и методам стерилизации инструментов.

Лечение и профилактика

Специального лекарства от ВИЧ/СПИДа не существует. Антиретровирусная терапия используется с 1987 г., когда был предложен первый такой препарат – зидовудин. Эта терапия не исцеляет полностью, но значительно снижает вирусную нагрузку и замедляет разрушение иммунной системы, продлевая таким образом жизнь пациента и превращая ВИЧ/СПИД в хроническую болезнь.

Антиретровирусная терапия применяется и для профилактики передачи заболевания, потому что снижает концентрацию вирусных частиц в крови, тем самым делая ВИЧ-положительного пациента значительно менее заразным. Существенно снижается вероятность вертикальной передачи инфекции от матери к плоду и от матери к младенцу в процессе родов, а также сильно уменьшается риск передачи инфекции половым путем. Таким образом антиретровирусная терапия стирает различия между профилактикой и лечением, которые оказываются тесно связанными друг с другом.

После фармакологического прорыва, в результате которого появился зидовудин, было разработано шесть классов антиретровирусных лекарств с несколькими вариантами препаратов в каждом. Это расширило арсенал доступных врачу средств лечения. Каждый класс рассчитан на подавление вируса в определенной стадии жизненного цикла. Наличие препаратов нескольких классов позволяет врачам подбирать терапию индивидуально или создавать комбинации из лекарств разных классов с учетом множества переменных, таких как побочные эффекты, устойчивость к определенным веществам, беременность или присутствие сопутствующих заболеваний и осложнений.

К сожалению, кроме преимуществ у антиретровирусных препаратов есть и существенные недостатки. Главный – они все токсичны. И дают неблагоприятные побочные эффекты – от сыпи, диареи, анемии и утомляемости до повреждения печени, почек или поджелудочной железы. Кроме того, антиретровирусная терапия требует от пациентов соблюдать сложный и дорогостоящий режим приема лекарств всю оставшуюся жизнь. Это очень непростая задача для тех, кто остался без крыши над головой, для людей с когнитивными нарушениями, с зависимостью от алкоголя или наркотиков и тем, кому медицинская помощь недоступна по причине бедности, неграмотности или иммиграционного статуса.

В бедных странах обеспечение пациентов антиретровирусными препаратами часто упирается в непреодолимый финансовый барьер. Поэтому эти лекарства ставят ребром вопросы неравенства, приоритетов в использовании ресурсов и этичности рыночных принципов в том, что касается здравоохранения. Кроме того, антиретровирусная терапия продлевает жизнь и, следовательно, сексуальную активность ВИЧ-положительных пациентов, которые, пусть и в гораздо меньшей степени, по-прежнему остаются источником заражения в течение гораздо большего времени. То есть выгоду от профилактики частично нивелирует продление срока распространения инфекции.

Помимо сказанного выше, антиретровирусную терапию усложняет быстрое развитие лекарственной устойчивости. Для преодоления этой проблемы протоколы лечения предусматривают комбинированные схемы из трех различных препаратов. Это вовлекло фармакологические компании в гонку вооружений с вирусом. Смогут ли они оперативно разрабатывать все новые и новые лекарства по мере возникновения устойчивости к уже существующим? Или страх, что в скором будущем антиретровирусная терапия перестанет быть эффективной, вполне оправдан?

Еще одна фармакологическая стратегия противодействия ВИЧ/СПИДу – доконтактная профилактика. Она разработана для ВИЧ-отрицательных людей, состоящих в связи с ВИЧ-положительным партнером. Стратегия основана на ежедневном приеме таблетки, содержащей два препарата, которые предотвращают заражение, и может применяться в сочетании с использованием мужского презерватива. В ЦКЗ считают, что при правильном применении доконтактная профилактика эффективна на 90 %, но подходит она только для определенных слоев населения и осложняется необходимостью соблюдать режим приема препаратов.

Тем временем продолжаются исследования, благодаря которым со временем, возможно, появится вакцина, а пока профилактические усилия в основном направлены на изменение поведения и привычек. Это обеспечение наркозависимых чистыми шприцами, пропаганда безопасного секса с использованием презервативов, агитация за вступление в половую жизнь в более позднем возрасте, расширение женских прав и возможностей.

Пандемия в ЮАР

Преодолев видовой барьер в средине XX столетия, ВИЧ/СПИД стал развиваться по двум разными эпидемиологическими моделями: одна актуальна для Африки, где вирус и появился, а другая – для индустриального мира, куда вирус был привнесен. В Африке СПИД стал болезнью населения в целом, распространяясь преимущественно половым путем через гетеросексуальные контакты. В индустриальном мире он развивался как концентрированная эпидемия, жертвами которой становились представители социально или экономически отчужденных групп, например гомосексуальные мужчины, потребители наркотиков, требующих внутривенного введения, и этнические меньшинства. Мы рассмотрим случай ЮАР, потому что это центр современной пандемии. В настоящее время в Южной Африке проживает больше всего ВИЧ-положительных людей. Из населения в 48 млн человек ВИЧ есть у 7 млн человек, то есть показатель распространенности заболевания составляет 12,9 %, а если исключить детей, то он вырастает до 18 %.

Кроме того, пример ЮАР исключительно важен, поскольку это единственная страна с мощной промышленной базой и демократическим управлением, при этом так сильно пострадавшая от инфекции. Из всех стран Африки южнее Сахары именно ЮАР располагает наибольшими ресурсами для борьбы с пандемией. Поэтому другие африканские страны рассчитывают на ее лидерство в поиске решений для противостояния кризису, как сформулировала газета The New York Times: ЮАР – «естественный лидер в борьбе с болезнью, которая опустошила Африку»{215}. По этой причине XIII Международную конференцию по борьбе со СПИДом, состоявшуюся в 2000 г., принимал Дурбан. Впервые эта конференция прошла в развивающейся стране.

Появившись в ЮАР в середине XX в., ВИЧ/СПИД стал быстро распространяться. В первые десятилетия его не замечали. Внимание отвлекала политическая напряженность, сопровождавшая деколонизацию, режим апартеида и холодную войну. Упустить нового захватчика из виду помогло отсутствие системы здравоохранения для темнокожего большинства, а также высокая распространенность других болезней. Первый случай ВИЧ/СПИДа и первую официальную смерть от него зарегистрировали только в 1983 г. Однако к 1980 г. Африка южнее Сахары, где число инфицированных составляло 41 000 человек, уже стала центром новой пандемии. В Северной Америке к этому моменту было 18 000 инфицированных, а в Европе и Латинской Америке всего 1000.

Как и в США, первые официальные случаи заболевания в ЮАР были выявлены среди гомосексуалов, а также больных гемофилией и потребителей инъекционных наркотиков. Однако в ЮАР к 1989 г. распространение ВИЧ среди гетеросексуалов обогнало концентрированную эпидемию. Число гомосексуальных мужчин, стоящих на учете, перестало увеличиваться, а число пациентов из других слоев населения росло экспоненциально, сначала в городах, а затем и в сельских районах. Более того, женщин среди пациентов стало больше, чем мужчин. С этого момента ВИЧ/СПИД пошел по принципиально другому пути, нежели в США.

Наследие колониального режима и апартеида

Одним из факторов, сделавших ЮАР крайне уязвимой перед ВИЧ/СПИДом, было наследие колониального режима и апартеида. После того как вирус распространился в городах среди гомосексуалов, он стал передаваться в соответствии с географией расселения расовых групп и атаковал темнокожих африканцев. В 2005 г., по данным женских консультаций, количество ВИЧ-положительных среди белых было 0,6 %, 1,9 % – среди индийцев, но при этом 13,3 % – среди темнокожего населения. В 2003 г. Сьюзен Хантер метко отразила неравномерность распределения болезни среди разных расовых групп в названии своей книги «Черная смерть: СПИД в Африке» (Black Death: AIDS in Africa).

Важным аспектом апартеида было его влияние на сообщество темнокожих африканцев. С 1948 г. у власти находилась Национальная партия, учрежденная сторонниками превосходства белой расы. Партия выступала за отдельное развитие каждой расовой группы. Цель партии британский премьер-министр Александр Дуглас-Хьюм на пресс-конференции в 1971 г. описал как «принцип беспрепятственного самоопределения параллельно друг другу», который был закреплен в двух правовых документах: Законе о групповых областях, принятом в 1950 г., и Акте о внесении поправок в Закон о групповых областях от 1966 г. Эти документы санкционировали такую перестройку общества, при которой небелое население лишалось всей недвижимости и прав на проживание везде, кроме специально отведенных районов. Остальная часть страны, в том числе центры крупных городов ЮАР, были отведены для белых. Географическое разделение в зависимости от расы подкреплялось и апартеидом в сфере занятости, так называемым резервированием рабочих мест. Эта система, введенная в действие в 1956 г. Законом о промышленном примирении, предусматривала распределение рабочих мест по расовым группам, при этом вся квалифицированная, хорошо оплачиваемая работа была зарезервирована для белых.

Чтобы установить четкое расовое разграничение и по месту жительства, и по рабочим