30 случаев полиомиелита в трех отдаленных провинциях. Тревогу вызывает и то, что, согласно генетическому анализу, вспышки в трех провинциях вызваны разными штаммами вируса, которые незаметно циркулировали в популяции уже на протяжении нескольких лет.

Вспышки в ДРК вынесли на обсуждение четыре важные проблемы. Во-первых, наличие разных штаммов позволяет предположить, что вирус типа 2 широко распространился по большой территории страны, причем незаметно. Во-вторых, поскольку одна из вспышек произошла на границе с Угандой, сразу возникает вопрос о международной угрозе распространения заболевания. В-третьих, возвращение полиомиелита в ДРК – проблема, поскольку там сложности с обеспечением безопасности и плохой транспорт, что затрудняет эпидемиологический надзор, отслеживание случаев заболевания и вакцинацию. И наконец, в-четвертых, по иронии судьбы единственный способ сдерживания эпидемии – вводить еще больше моновалентных живых вакцин с вирусом типа 2, что создает опасность дальнейших вспышек из-за перехода вируса в вирулентную форму.

Поэтому, согласно оценке руководителя глобальной кампании по борьбе с полиомиелитом Мишеля Зафрана, вспышки заболевания в ДРК несомненно свидетельствуют о самом серьезнейшем кризисе в проекте ликвидации. И это гораздо опаснее, чем распространение эндемичного вируса полиомиелита дикого типа в Афганистане, Пакистане и Нигерии. Вспышки в ДРК, по мнению Зафрана, могут серьезно затормозить глобальную кампанию либо вовсе обернуться для нее полным провалом{214}.

Даже в случае очевидной победы в ДРК и остальных странах с эндемичным полиомиелитом перспективы останутся неопределенными еще долгое время. Согласно политике ВОЗ, заболевание можно считать ликвидированным на основании одного-единственного признака прекращения передачи – отсутствия острого вялого паралича. Однако полиомиелит печально знаменит тем, что может циркулировать незаметно, поскольку зачастую заражение протекает без симптомов или вызывает лишь легкое недомогание, как при гриппе. В этом отношении полиовирус радикально отличается от оспы, которую удалось искоренить отчасти благодаря яркой симптоматике, которая упрощала выявление заболевших. При полиомиелите паралич и поражение нервной системы возникает менее чем в 1 % случаев заражения. Выходит, отсутствие паралича даже на протяжении нескольких лет – ненадежный признак окончания передачи заболевания. Слишком легко можно объявить страну свободной от заболевания преждевременно, как это произошло в Албании. Там случай полиомиелита был зарегистрирован почти через десять лет после последнего случая острого паралича. А даже один случай паралитической формы полиомиелита обычно указывает на наличие по меньшей мере сотни бессимптомных носителей.

Вялый паралич может быть вызван и рядом неинфекционных заболеваний, таких как синдром Гийена – Барре, травматический неврит, острый поперечный миелит и различные новообразования, что дополнительно усложняет ситуацию. Более того, как отмечал Сейбин, клинические проявления полиовирусной инфекции могут возникать при заражении 17 другими энтеровирусами. Иными словами, сложность искоренения полиомиелита заключается в том, что полиовирус может циркулировать среди населения, не вызывая вялого паралича, а вялый паралич может возникать и в отсутствие полиовируса.

История ГИЛП наглядно показывает, что слепой оптимизм, возникший на почве ошибочно проведенной параллели с оспой, сослужил дурную службу. Оспа уникальна своей уязвимостью для атаки. У этого вируса нет природных резервуаров среди животных, нет нескольких серотипов, которые сделали бы невозможным формирование перекрестного иммунитета. У оспы выраженные симптомы, что упрощает диагностику, кроме того, у тех, кто переболел оспой, надолго формируется надежный иммунитет, а вакцины от оспы эффективны при однократном введении и не создают угрозы вакциноассоциированной эпидемии.

Полиомиелит оказался куда более коварным противником, и это наводит на мысль, что перспективы его искоренения были иллюзорны с самого начала. Полную победу над каким-либо заболеванием следует рассматривать как счастливое исключение, а не закономерный этап на пути к земному раю, где нет места болезнетворным микроорганизмам. Победа над полиомиелитом, столь близкая, но столь неуловимая, стала бы в истории человечества лишь вторым случаем искоренения болезни. Каким бы ни был конечный результат кампании, которая сейчас висит на волоске, возникшие трудности ясно показывают, что для ликвидации эпидемического заболевания нужны адекватные методы, масштабное финансирование, тщательная организация, непрерывные усилия и большая удача.

Глава 19

ВИЧ/СПИД

Введение и пример Южной Африки

Происхождение СПИДа

Пандемия ВИЧ началась после того, как в вирусе иммунодефицита обезьян, вызывающем заболевание у человекообразных и нечеловекообразных приматов, произошла мутация. Она позволила вирусу стать зоонозной инфекцией, которая способна преодолеть барьер между человеком и другими животными. Нам неизвестно, в какой момент это знаменательное событие произошло впервые, но, согласно современным предположениям, единичные случаи наблюдались уже в 1930-е гг. и идентифицированы не были. Современное развитие новый вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) получил не позднее начала 1950-х гг., когда наладилась стабильная передача от человека к человеку.

Пересечение видового барьера произошло в двух разных регионах Африки, что привело к появлению двух разновидностей ВИЧ. В Центральной Африке – в регионе, где сходятся границы Бурунди, Руанды и Демократической Республики Конго, – ВИЧ обосновался как заболевание человека. Это был более вирулентный ВИЧ-1, основной возбудитель в современной пандемии ВИЧ/СПИД. Примерно в то же время в Западной Африке возник менее контагиозный ВИЧ-2, который воздействует слабее.

Как именно вирус пересек барьер, разделяющий обезьян и человека, можно лишь догадываться. Одну из популярных теорий предложил Эдвард Хупер в книге «Река: путешествие к истокам ВИЧ и СПИД» (River: A Journey to the Source of HIV and AIDS, 1999). Хупер считает, что такую возможность предоставило масштабное тестирование пероральной вакцины от полиомиелита в Африке в 1958 г. Он описывает сомнительные с точки зрения этики биомедицинские исследования, проходившие в странах третьего мира, и критикует их авторов за непростительную спешку ради Нобелевской премии, что и создало условия для развития СПИДа. Чтобы обосновать свой вывод, Хупер провел обширный эпидемиологический анализ, аналогичный тому, что когда-то выполнил Джон Сноу, занимавшийся холерой. Однако доказательства Хупера носят исключительно косвенный характер. Согласно другой популярной теории, ВИЧ попал к человеку через употребление зараженного мяса дикого животного, возможно шимпанзе, в Центральной Африке или нечеловекообразной обезьяны в Западной Африке.

ВИЧ и организм

Своеобразная дискуссия о том, можно ли считать вирусы живыми организмами или нет, время от времени возобновляется. Безусловно, структура ВИЧ чрезвычайно проста: две нити рибонуклеиновой кислоты (РНК), несущие наследственную информацию всего из десяти генов, которые окружены мембраной с гликопротеинами на поверхности. Те же бактерии, например, могут иметь 5000–10 000 генов. ВИЧ не способен самостоятельно передвигаться, осуществлять обмен веществ, расти или размножаться, кроме как через процесс вторжения в клетку хозяина и превращения ее в средство производства новых вирусных частиц. С этой точки зрения ВИЧ – абсолютный паразит, способный осуществлять основные жизненные процессы только за счет чужой живой клетки.

Когда ВИЧ попадает в кровь человека, гликопротеин Gp21 на поверхности вируса позволяет ему связаться с определенными клетками и затем проникнуть внутрь. В частности, вирус атакует белые кровяные тельца CD4-клетки (или Т-хелперы). Эти клетки активируют иммунный ответ при попадании в организм микробов. Внутри хозяйской CD4-клетки, захваченной вирусом, фермент обратная транскриптаза синтезирует дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) на основе информации, записанной в вирусной РНК. Процесс обратной транскрипции в 1970-е гг. открыли независимо друг от друга Говард (Хауард) Темин и Дэвид Балтимор, в 1975 г. разделившие с еще одним ученым Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Из-за способности к обратной транскрипции ВИЧ относят к ретровирусам. До 1970 г. центральная догма молекулярной биологии гласила, что ДНК служит матрицей для создания РНК. Открытие обратного процесса – синтеза ДНК по образцу РНК – позволило объяснить биологию ВИЧ/СПИДа.

Обратная транскрипция очень важный процесс, в первую очередь потому, что воздействует на зараженный организм. Только что синтезированная ДНК встраивается в геном хозяйской клетки. Это позволяет захватчику взять под контроль процессы в ней, превратив клетку в средство создания новых вирусов и уничтожения ее самой. CD4-клетки, регулирующие работу иммунной системы, становятся вирусными фабрикам, производящими ВИЧ-частицы, которые снова попадают в кровь и заражают новые CD4-клетки. Таким образом цикл повторяется. Разрушение CD4-клеток отключает систему передачи сигналов, мобилизующих защитные силы организма, – так при развитии СПИДа подавляется иммунитет и открывается путь для множества оппортунистических инфекций. Кроме того, факт обратной транскрипции важен не только для организма конкретного больного, но и для эпидемиологии ВИЧ/СПИДа, потому что этот механизм часто производит ошибки. Поэтому и частота мутаций высокая, что обеспечивает появление разновидностей или подтипов ВИЧ