том, что наличие телевизора подразумевало в те годы определенный достаток, а обеспеченные люди могли позволить себе больше жирной животной пищи, сахара, сигарет, а также передвигались на личном автотранспорте.

Эпидемиология, область медицины, изучающая распространение заболеваний среди людей, пытается установить связи между различными внешними факторами и болезнями, а также найти способы улучшить здоровье населения. В первой половине XX века нутрициология занималась прежде всего проблемами недоедания и открытием различных витаминов и минералов. Между тем в развитых странах производили все больше недорогих и доступных продуктов питания, и эта научная отрасль неизбежно переключилась на разрастающуюся проблему хронических заболеваний, связанных с питанием. «Исследование семи стран», которое помогло установить стандарт изысканий в области питания, также ознаменовало начало эры повышенного интереса к этой области, и многочисленные ученые вступили в яростные споры о реальной связи между питанием и болезнями, выявленной в результате сложного статистического анализа.

Люди указывали на то, что обсервационные исследования, такие как «Исследование семи стран», не способны доказать, что тот или иной рацион питания вызывает развитие болезни. С другой стороны, это может сделать другой тип исследований, так называемое рандомизированное контролируемое исследование. В 1940-х годах, когда появились новые антибиотики и врачи хотели поскорее начать применять их для лечения своих пациентов, английский статистик Брэдфорд Хилл организовал рандомизированное контролируемое исследование для проверки их эффективности. Хилл предложил случайным образом распределять пациентов на две группы: ту, которая на самом деле будет получать лечение, и контрольную. Таким образом устранится присущая врачам предвзятость, которая могла бы исказить результаты исследования. После этого участникам в первой группе давали настоящие антибиотики, а пациенты из контрольной группы получали плацебо, причем никто не знал, в какой именно группе он оказался.

Рандомизированные контролируемые исследования стали золотым стандартом эпидемиологических исследований и неотъемлемой составляющей медицинского образования. С их помощью ученые могли достоверно оценить эффективность новых методов лечения. Эти исследования особенно подходили для изучения лекарственной терапии, и интерес к ним рос по мере развития фармацевтической промышленности. В отличие от обсервационных, которые могли продемонстрировать только корреляцию, рандомизированные контролируемые испытания были экспериментальными исследованиями, которые могли доказать наличие настоящей причинно-следственной связи.

Тем не менее обсервационные исследования, если их анализировать с учетом всех имеющихся данных по изучаемому вопросу, могут дать незаменимую информацию, как это видно на примере курения и рака легких. К 1950-м годам среднестатистический взрослый житель Америки выкуривал полпачки сигарет в день. Табачные компании утверждали, что курение помогает оставаться стройными, способствует пищеварению и предотвращает болезни. Они размышляли над идеей выпускать сигареты со вкусом фруктов для подростков. Многие врачи курили, и на медицинских конференциях даже бесплатно раздавали сигареты.

По мере того как ученые спорили о роли питания в развитии болезней, аналогичные споры велись и по поводу рака легких. Молодые студенты-медики интуитивно устанавливали связь между курением и загрязненными сажей дыхательными путями, но идея о том, что пагубная привычка может вызвать рак легких, казалась абсурдной. Такие причинно-следственные связи, утверждали эпидемиологи, имеют смысл только для инфекционных заболеваний, при которых известный микроб вторгается в организм, преодолевает иммунную защиту и вызывает болезнь.

Хронические, неинфекционные заболевания, такие как болезни сердца, диабет и рак, слишком сложные, чтобы можно было выделить одну или даже несколько причин их развития.

Хилл был одним из исследователей, которые занялись систематическим изучением факторов риска развития рака легких. Вместе со своим коллегой доктором Ричардом Доллом он опросил на предмет курения более сорока тысяч врачей, после чего наблюдал за изменением состояния их здоровья. Результаты, которые поступали на протяжении многих лет и были окончательно опубликованы в 1956 году, свидетельствовали о сильной статистической связи между курением и раком легких. Напуганный полученными данными, Долл выбросил свои сигареты. По мере публикации новых обсервационных исследований о вреде курения табачные компании неоднократно подчеркивали, что корреляция не тождественна причинно-следственной связи. Организации общественного здравоохранения предлагали сократить потребление табака, а не полностью от него отказываться.

Хилл знал, что рандомизированные контролируемые исследования связи курения и рака легких будет провести непросто и не совсем этично. Его беспокоила семантика, связанная со словом «причина», которая позволяла легко отбрасывать данные наблюдений. Идея причинности в развитии болезни возникла благодаря микробиологу XIX века Роберту Коху. Он описал четыре критерия, которым должен соответствовать инфекционный микроб, чтобы считаться причиной болезни[43]. Хилл считал архаизмом использовать эти правила для неинфекционных воздействий и заболеваний, таких как курение и рак легких. Эпидемиология, решил он, нуждается в переосмыслении термина «причина». Он разработал ряд принципов, которые ученые могли использовать, чтобы сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между каким-то фактором и определенным заболеванием.

Исследования должны были показать наличие выраженной и устойчивой корреляции. Предполагалось, что в случае с курением и раком разные исследования на различных популяциях продемонстрируют наличие одинаково убедительной связи. Воздействие внешнего фактора должно предшествовать развитию болезни, причем чем сильнее воздействие, тем хуже должен быть исход. Курение предшествует раку легких, и чем больше человек курит, тем выше риск развития болезни. Кроме того, корреляция должна быть специфической, но при этом действовать одинаково в сопоставимых ситуациях. Вдыхание табачного дыма приводит к раку легких, в которые дым попадает, оказываясь в организме, однако была также продемонстрирована и его связь с раком полости рта и пищевода. Хилл решил, что будет полезно наличие потенциальной механистической связи – алгоритма, объясняющего, как именно курение приводит к раку легких, даже если его понимание будет сильно ограничено текущими знаниями.

Физические эксперименты, проводимые в лабораториях фундаментальных наук, включая исследования на животных (например, окрашивание мышей сигаретной смолой), далеки от абстрактного мира подсчета цифр эпидемиологов и статистиков. Тем не менее Хилл считал, что они могут пролить свет на надежность эпидемиологических доказательств, продемонстрировав, как причинно-следственные связи проявляются на биологическом уровне. Он сформулировал идею биологического правдоподобия, согласно которой наличие согласованности между лабораторными и эпидемиологическими результатами увеличивает вероятность реальной причинно-следственной связи. Чем большему числу критериев Хилла соответствовала та или иная гипотеза, тем больше смысла приобретало абстрактное понятие причины, тем больше связная истина опиралась не на силу и механику исследования, а на совокупную интуицию. Именно она определяла гибкие рамки, способные подтолкнуть к принятию мер по охране общественного здоровья. Тем не менее, как отмечается в докладе министра здравоохранения 1964 года, потребовались тысячи исследований и бесчисленное количество смертей, прежде чем в медицинском сообществе был достигнут консенсус в отношении связи курения и рака легких.

Рандомизированные контролируемые исследования не являются идеальным решением для многих вопросов, возникающих в нутрициологии. Невозможно случайным образом назначить человеку тот или иной рацион питания, как это делают с таблетками,