классов антибиотиков и вакцин, программы подготовки медицинского персонала устаревали, разработка и производство вакцин были сосредоточены всего в нескольких лабораториях, а исследования, связанные с инфекционными болезнями, уже не могли рассчитывать ни на поддержку фондов, ни на участие лучших умов. На самом пике этой тенденции, в 1992 г., федеральное правительство США выделило на эпиднадзор за инфекционными заболеваниями всего 74 млн долл., потому что чиновники здравоохранения сочли более приоритетными другие жизненно важные проблемы: хронические заболевания, потребление табака, болезни пожилого возраста и ухудшение состояния окружающей среды. Поэтому степень неподготовленности Америки к неожиданным вызовам, связанным с возникновением новых инфекций, оказалась обескураживающей. В качестве иллюстрации можно привести отрезвляющую цитату из отчета ЦКЗ, сделанного в 1994 г.:

Инфраструктура общественного здравоохранения в нашей стране плохо подготовлена к появлению новых болезней в стремительно меняющемся мире. Существующие системы мониторинга инфекционных заболеваний на национальном и международном уровнях не позволяют решать текущие и будущие проблемы, связанные с возникающими инфекциями. Многие вспышки болезней, спровоцированные загрязнением пищи или воды, остаются незамеченными или выявляются с запозданием; масштаб проблемы устойчивости к противомикробным препаратам неизвестен; глобальный эпиднадзор носит фрагментарный характер{263}.

В том же ключе, но гораздо резче перед Конгрессом США в 1996 г. выступил эпидемиолог штата Миннесота Майкл Остерхольм: «Я здесь, чтобы сообщить вам отрезвляющую и прискорбную новость, что наша возможность обнаруживать и отслеживать опасные для здоровья граждан инфекционные заболевания находится под серьезной угрозой. ‹…› Двенадцать штатов и территорий вообще не осуществляют надзор за болезнями, передающимися через продукты питания или воду. Даже если у них на заднем дворе потопить „Титаник“, они так и не сообразят, что у них там есть водоемы»{264}.

Ледерберг и другие специалисты в области новых и вновь возникающих инфекций критиковали высокомерную концепцию искоренения не только потому, что она ослабила бдительность органов здравоохранения. По их мнению, идеологи искоренения не заметили, что со времен Второй мировой войны общество претерпело изменения, которые способствовали распространению эпидемических болезней. Одна из главных часто упоминаемых особенностей глобализации – массовое перемещение товаров и людей. Уильям Макнилл в книге «Эпидемии и люди» (Plagues and Peoples, 1976) подчеркивает, что на протяжении всей нашей истории миграция всегда влияла на баланс между микробами и людьми. Человечество вовлечено в непрерывную борьбу, в процессе которой созданные им социальные и экологические условия оказывают мощное эволюционное давление на микроскопических паразитов. Глобализация обеспечивает микробам преимущество за счет смешения генофондов людских популяций и обеспечения паразитам доступа к населению, не обладающему иммунитетом, и часто в благоприятных для микроорганизмов условиях.

В последние десятилетия XX в. в скорости и масштабах глобализации произошел существенный скачок – число пассажиров одних только самолетов превысило 2 млрд человек в год. Однако добровольные авиаперелеты – это лишь часть гораздо более масштабного явления. По миру перемещаются потоки бесчисленных мигрантов и вынужденных переселенцев, которые спасаются от войны, голода, религиозных, этнических или политических преследований. С точки зрения Ледерберга и Медицинского института, эти быстрые перемещения людских масс обеспечили микробам заметное преимущество, «превратив нас в другой вид, уже не такой, которым мы были еще сто лет назад. Мы пользуемся иным набором технологий. Однако, несмотря на множество доступных нам средств защиты – вакцины, антибиотики, передовые способы диагностики, в общем и целом мы более уязвимы, чем раньше, по крайней мере в том, что касается пандемических и инфекционных заболеваний»{265}.

Второй фактор после глобализации, на который указывают чаще всего, – демографический рост, тем более что обычно он наблюдается в районах, где условия для микроорганизмов и переносящих их насекомых крайне благоприятны. В послевоенную эпоху численность населения резко выросла, прежде всего в беднейших и наиболее уязвимых регионах мира, а также в городах, не имеющих необходимой инфраструктуры для обеспечения притока беженцев. Городское население нашей планеты сейчас прирастает в четыре раза быстрее сельского и сбивается в расползающиеся и плохо организованные мегаполисы с населением более 10 млн человек. К 2017 г. таких агломераций насчитывалось 47, в том числе Мумбаи в Индии, Лагос и Каир в Африке, Карачи в Пакистане. В каждой такой агломерации существуют городские и пригородные трущобы, где нет ни нормальных санитарных условий, ни доступа к информации, ни снабжения.

Подобного рода места, где миллионы людей живут без канализации, водопроводов, источников чистой питьевой водой, среди отходов, которые не вывозят, представляют собой готовые рассадники заразы. Как мы уже выяснили, болезни XIX столетия процветали благодаря условиям, сложившимся в результате хаотичной урбанизации в Европе и Северной Америке. В последние десятилетия XX в. и первые десятилетия XXI в. происходит гораздо более масштабный глобальный процесс урбанизации, который воспроизводит те же неприемлемые санитарные условия жизни. Они преобладают в трущобах таких городов, как Лима, Мехико, Рио-де-Жанейро и Мумбаи.

Уроки, преподанные лихорадкой денге и холерой

Такая урбанистическая нищета стала социальной детерминантой, приведшей к глобальной пандемии лихорадки денге, которая началась в 1950 г. и продолжается до сих пор. Ежегодно риску заражения подвергаются 2,5 млрд человек и от 50 млн до 100 млн из них заболевают. Денге – идеальный образчик новой инфекции. Ее патоген арбовирус распространяют главным образом комары Aedes aegypti, которые преимущественно обитают в городах, активны в дневное время и в основном в жилых помещениях. Денге процветает в перенаселенных тропических и субтропических трущобах, где есть стоячая вода. Комары в изобилии плодятся в сточных канавах, открытых цистернах, валяющихся покрышках, застоявшихся лужах, пластиковых контейнерах и в полной мере извлекают пользу из социальной беспризорности и отсутствия или прекращения программ борьбы с переносчиками инфекций.

Для теоретиков новых заболеваний лихорадка денге имеет особое значение: она доказала несостоятельность успокоительной догмы об эволюции инфекций в сторону комменсализма и снижения вирулентности. Известно, что вирус денге, представленный комплексом из четырех серотипов, вызывает болезнь у человека с XVIII в. Однако до 1950 г. в каждом регионе заражения действовал только один серотип, характерный для этой местности. Классическая денге, возникающая только из-за одного серотипа, приводит к болезненному состоянию с высокой температурой, сыпью, головной болью за глазами, рвотой, диареей, истощенностью и болями в суставах настолько сильными, что болезнь эту прозвали «костоломная лихорадка». При этом классическая денге проходит сама и оставляет пожизненный иммунитет.

Однако глобальная мобильность позволила всем четырем серотипам беспорядочно распространиться по миру, что привело не только к расширению территории, где есть риск встретить эту болезнь, но и к возникновению эпидемий, в которых наблюдалось взаимодействие более чем одного серотипа. А поскольку перекрестного иммунитета от одного серотипа к другому нет, то выздоровление человека от одного из вариантов классической денге, вызванной одним из четырех серотипов вируса, не защищало его от риска заразиться другими серотипами. По неизвестным пока причинам у тех, кто инфицировался повторно, болезнь протекала тяжелее. То есть вместо того, чтобы ослабнуть и превратиться в легкое заболевание, лихорадка денге становится все опаснее и представляет растущую угрозу, часто вызывая внезапные эпидемии тяжелого заболевания, известного как геморрагическая лихорадка денге, чреватая летальным осложнением – синдром шока денге.

В Америке первая комплексная эпидемия, вызванная более чем одним серотипом вируса, произошла в 1983 г. на Кубе. Эта вспышка поразила 344 000 человек, у 24 000 из них развилась геморрагическая лихорадка, а у 10 000 – шок. Более того, поскольку в США сейчас обитают комары – переносчики денге (Aedes aegypti и Aedes albopictus), ученые из Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, в том числе и его директор Энтони Фаучи, прогнозируют, что, продолжив распространяться по миру, лихорадка денге, в том числе и в геморрагической форме, появится и в континентальной части США.

Таким образом, из истории с лихорадкой денге можно извлечь важные эволюционные уроки. Во-первых, инфекционные заболевания, передача которых не зависит от мобильности хозяина (поскольку они распространяются посредством переносчика или же с водой и пищей), не испытывают давления отбора и потому менее вирулентными не становятся. Во-вторых, перенаселенные и выстроенные без всякого плана городские и пригородные трущобы обеспечивают идеальную среду обитания для микроорганизмов и их переносчиков – членистоногих. И наконец, в-третьих, современный транспорт и передвижение туристов, мигрантов, беженцев и паломников облегчают микробам и их переносчикам доступ к новым экологическим нишам.

Как мы узнали из главы 13, недавние исследования холеры добавляют еще одно измерение в дискуссию о вирулентности микроорганизмов. На первый взгляд, у классического холерного вибриона летальность выше, чем у штамма Эль-Тор, что подтверждает оптимистические взгляды относительно внутренней тенденции эволюционировать в сторону комменсализма. У классической холеры тяжелые симптомы и высокая летальность, а у холеры Эль-Тор относительно легкие симптомы и летальность низкая. С другой стороны, дальнейшая