точно с такой же позиции, как и вышележащие мышцы таза. То есть между этими мышцами проходят те же нервно-сосудистые пути, имеющие одноименные названия.

Мышцы бедра, кроме непосредственного участия в передвижении тела, также помогают удерживать тело в вертикальном положении. Эта мышечная группа делится на три подгруппы: переднюю, заднюю и медиальную.

В переднюю подгруппу входят четырехглавая и портняжная мышцы, которые являются сгибателями бедра и разгибателями голени. Для включения этих мышц необходимо выполнять специальные упражнения. Интересно отметить, что упражнение на разгибание голени необходимо выполнять при коксартрозе в целях устранения гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, а упражнения типа жима ногами при коксартрозе, как указывалось выше, выполнять нельзя, но после эндопротезирования выполнять необходимо.

К задней подгруппе относятся полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы (разгибатели бедра и сгибатели голени). Эти мышцы также необходимо включать с помощью упражнений как на этапе коксартроза, так и после эндопротезирования. Но необходимо помнить, что после выполнения данных упражнений мышцы задней подгруппы бедра необходимо растягивать с помощью упражнений типа «складной нож».

Медиальную подгруппу образуют тонкая, гребенчатая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра. Для включения этой мышечной подгруппы тоже используются специальные упражнения, но при выраженном коксартрозе выполнение этих упражнений может вызвать новые боли, поэтому в стадии коксартроза (асептического некроза) желательно выполнять упражнения только для передней и задней подгрупп мышц бедра.

Тем не менее функции этих двух мышечных групп – таза и бедра – значительно богаче, чем принято считать. Это необходимо знать для понимания их роли в реабилитации не только тазобедренного сустава, но и коленного.

К функциям этих мышц относятся:

• сгибание бедра в тазобедренном суставе наклон таза вместе с туловищем вперед при фиксированной нижней конечности приведение бедра поворот (ротация) бедра наружу отведение бедра разгибание бедра в тазобедренном суставе разгибание туловища при укрепленной ноге поворот (ротация) бедра внутри.

Кроме этого, эти мышечные группы (таза и бедра) участвуют в укреплении коленного сустава:

• в сгибании голени в коленном суставе;

• в разгибании голени в коленном суставе;

• в повороте голени наружу;

• в повороте голени внутрь.

Я акцентирую внимание читателя на необходимости использования этих мышц в реабилитационном периоде, так как их неиспользование резко ограничивает движения ноги. Невозможно недооценивать функции этих мышц при реабилитации и лечении двух самых крупных суставов – тазобедренного и коленного, но, к сожалению, даже в крупных и серьезных клиниках в реабилитационном отделении нет серьезных специализированных тренажеров. Это и приводит к ригидности (жесткости, скованности) мышечно-связочных механизмов сустава, контрактурам бедра и гипотрофии мышц, что довольно часто порождает пессимизм.

Пациентам обычно обещают лет 15 до следующей операции, и это печально: я абсолютно уверен, что хорошо поставленного эндопротеза должно хватить на всю оставшуюся жизнь, но только при условии грамотного использования перечисленных мышц. И это не ЛФК – это современная кинезитерапия. Страшно, если оперирующий хирург запрещает нагрузки. Я противник неправомерных запретов и страхов – я сам лично прошел реабилитацию после эндопротезирования и первым на собственном опыте доказал необходимость силовых нагрузок в первые дни после операции, но после этого уже десятки моих пациентов повторили этот путь!

Взаимодействие мышц таза и бедра

Необходимо понимать, что отдельно мышечные подгруппы таза и бедра включить практически невозможно, поэтому они образуют единую кинематическую цепь. То есть состояние одних мышц влияет на состояние других мышц, и это хорошо отслеживается при их взаимодействии. Давайте рассмотрим особенности мышц таза и бедра при движении тазобедренного сустава.

В ротации бедра наружу, то есть тазобедренного сустава, участвуют девять мышц:

• внутренняя запирательная мышца;

• грушевидная мышца;

• большая ягодичная мышца;

• задние пучки средней ягодичной мышцы;

• квадратная мышца бедра;

• наружная запирательная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• верхняя и нижняя близнецовые мышцы;

• большая приводящая мышца.

Для выполнения этих функций и восстановления в этих группах мышц нервно-сосудистой системы и необходимо провести эндопротезирование, когда больной будет к нему готов. Из этого следует, что невыполнение упражнений (на боку, «скручивание», «лягушка») ведет не только к атрофии этих мышц, но и перелому шейки бедра. Всем своим пациентам, имеющим заболевания тазобедренных суставов, я напоминаю, что практически уйти от этого невозможно, если не заменить сустав.

В отведении (абдукции) бедра участвуют четыре мышцы:

• средняя ягодичная мышца;

• малая ягодичная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• портняжная мышца.

Эти мышцы не работают у подавляющего числа людей с коксартрозом (асептическим некрозом) и также плохо работают у людей с эндопротезом в случае непроведения специальной подготовки ног к этой операции. Между тем именно эти мышцы защищают эндопротез от выпадения его элементов и являются одними из главных в реабилитации на первом этапе после операции. Упражнение для тренировки этих мышц относится к категории узколокальных и безопасных при выполнении их именно на тренажере. Необходимо отметить, что попытки выполнения этих упражнений без тренажеров после эндопротезирования могут привести к выпадению элементов эндопротеза!

Сгибание бедра в тазобедренном суставе осуществляют шесть мышц:

• подвздошно-поясничная мышца;

• напрягатель широкой фасции;

• портняжная мышца;

• гребенчатая мышца;

• длинная приводящая мышца;

• короткая приводящая мышца.

Упражнение «Тяга прямой ногой» на МТБ необходимо выполнять для профилактики послеоперационных контрактур бедра, но выполнять его следует достаточно осторожно, так как движения производятся в свободной геометрии.

Приведение бедра (аддукцию) осуществляют пять мышц:

• тонкая мышца;

• гребенчатая мышца;

• длинная приводящая мышца;

• короткая приводящая мышца;

• большая приводящая мышца.

Упражнения активизируют эти мышцы.

Разгибание бедра в тазобедренном суставе и ротацию его наружу осуществляют четыре мышцы:

• большая ягодичная мышца (наружная);

• двуглавая мышца бедра;

• полусухожильная мышца;

• полуперепончатая мышца.

Некоторые из этих мышц, естественно, участвуют и в других движениях тазобедренного сустава. Например, подвздошно-поясничная мышца при фиксированной нижней конечности наклоняет таз вместе с туловищем вперед, ей помогает непостоянная малая поясничная мышца, берущая начало от боковых поверхностей XII грудного и I поясничного позвонков и их межпозвонкового диска (МПД). Большая ягодичная мышца при укрепленной ноге разгибает туловище. Передние пучки средней ягодичной мышцы поворачивают бедро внутрь.

Таким образом, получается очень богатая функциональная картина мышц таза и бедра – это надо понять и не грустить по поводу необходимости эндопротезирования. Чтобы все прошло хорошо, именно для полноценного включения этих мышц и необходимо сделать эту операцию, иначе остеопороз неизбежен, и химический кальций предупредить его не поможет!

Но кроме мышц таза и бедра существует также мощнейший связочный аппарат пояса нижних конечностей. Но в «Клинических рекомендациях» артрологов США, Европы и России об этом аппарате и поясе нет ни слова! Жалко мне пациентов, которых лечат по подобным рекомендациям. И что самое печальное – не придраться, все официально! Но мы пойдем дальше