Есть такое негласное «правило трех лет». Если человек продержался у нас три года, то можно сказать, что он приработался, связал свою жизнь с патологической анатомией (я имею в виду не только врачей, но и вообще всех сотрудников отделения). Если же три года еще не прошло, то возможны варианты. Неизвестно, почему достаточным сроком считаются именно три года, но правило работает, я в этом не раз убеждался. Люди уходили в другие сферы, отработав два или два с половиной года, но те, кто перевалил за трехлетний рубеж, уже не изменяют своей профессии, если и уходят, то только в другое патологоанатомическое отделение.

Хороший ассистент в нашей работе имеет такое же значение, как и хорошая операционная медсестра для хирурга. Успех операции во многом зависит от медсестры, которая готовит инструменты и расходные материалы, подает их оперирующим врачам и ведет учет (чтобы ничего не было забыто в операционной ране). Точно так же постановка верного посмертного диагноза во многом зависит от ассистента, который готовит органы к осмотру врачом и от сотрудника, готовящего микропрепараты для гистологического исследования. Без наших помощников мы как без рук.

Алкоголиков и разных маргиналов среди наших сотрудников нет. Вот совсем нет. И вообще я ни разу не видел таких «персонажей» в патологоанатомических отделениях. Представьте «классического» алкоголика, слабосильного человека с трясущимися руками. Сможет ли он правильно извлечь органокомплекс, не повредив ни одного органа и не разрезав шею трупа? Про правильный распил черепа вообще говорить нечего. А сможет ли пьяный или похмельный сотрудник правильно наложить посмертный макияж? Никогда! Вдобавок нашим санитарам приходится постоянно общаться с родственниками умерших. Неопрятный вид или тем паче запах алкоголя – это практически верная жалоба, а три-четыре жалобы – это увольнение. Я не скажу, что к нам стоит очередь из желающих работать санитаром, но, с другой стороны, ситуация с кадрами не настолько плачевная, чтобы брать кого попало без разбора. Больше месяца у нас санитарская вакансия никогда не пустует и это при том, что на работу принимают не первых встречных, а подходящих для нашего дела людей.

Не так уж и редко при вскрытии трупа обнаруживается что-то такое, чему в человеческом теле не положено находиться. Между собой мы называем подобные находки «артефактами», но правильнее называть их инородными телами.

В большинстве случаев эти инородные тела представляют собой дефект в работе хирургов, которые когда-то делали покойнику операцию. Хирурги забыли в операционной ране салфетку, тампон или какой-то инструмент, а операционная медсестра не обратила на это внимания. По правилам она должна пересчитывать инструменты, салфетки, марлевые шарики-тампоны и прочее до начала операции и после нее, чтобы быть уверенной в том, что в ране ничего не забыли. Но человеческий фактор – это человеческий фактор. Иногда люди допускают ошибки.

В то время, когда мой отец учился на врача и проходил клиническую ординатуру по хирургии, общая установка была такой – если во время операции хирург находит что-то, оставленное другим хирургом, то он не должен привлекать к находке ничьего внимания, не должен никому сообщать об этом (и в первую очередь пациенту). Нашел в операционной ране что-то инородное – тихо извлеки это и выбрось. Разумеется, речь не шла о тех случаях, когда инородное тело становилось поводом к повторной операции. В этом случае невозможно было утаить шило в мешке, потому что проведение любой операции нужно обосновывать и нужно объяснять причину, создавшую необходимость хирургического вмешательства. Условно говоря, если забытая во время операции салфетка вызвала перитонит[6], то так и нужно писать в истории болезни. Но пациенту при этом говорить правду было необязательно, ему называли какую-нибудь другую причину перитонита, не связанную с врачебной ошибкой. Такая вот была корпоративная солидарность. Врачи «напускали туману» для того, чтобы не страдал престиж медицины. Такой подход встречается и в наши дни, но это отдельная тема, которую патологоанатом в своих записках раскрыть не сможет. Я о другом – о том, как должен относиться патологоанатом (или судмедэксперт) к инородным телам, найденным во время вскрытия.

Если инородное тело послужило причиной смерти, то тут говорить не о чем, потому что врачебное заключение должно соответствовать истинному положению дел. Но как быть, если в брюшной полости пациентки, умершей от сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей на фоне острого инфаркта миокарда, врач обнаруживает марлевый шарик или иглу? Давно забытый «артефакт», окруженный соединительнотканной капсулой и не причинявший его обладателю никакого вреда. Указывать его в протоколе? Предпринимать ли какие-то действия?

Разумеется – указывать. Все находки надо заносить в протокол. Что же касается действий, то здесь все зависит от обстоятельств. Если известно, в какой больнице делалась операция, во время которой было забыто инородное тело, то я сообщаю о своей находке начмеду или заместителю главного врача по хирургии. Так, мол, и так, ваши врачи забыли в брюшной полости у такого-то пациента марлевый шарик. Оставленное во время операции инородное тело – серьезная врачебная ошибка, а врач должен знать о своих ошибках для того, чтобы стараться избегать их в будущем. И руководство учреждения должно знать о том, какие ошибки допускают сотрудники. К примеру, если какой-то хирург имеет в своем «анамнезе» несколько забытых инородных тел, то надо ставить вопрос о профессиональной пригодности. То же самое можно сказать и об операционной медсестре. Инородное тело может вызвать воспалительный процесс, а металлические инструменты могут вдобавок повреждать внутренние органы. Вина за оставленное в ране инородное тело может лежать не только на хирурге и операционной медсестре, но и на заведующем оперблоком и на заместителе главврача по хирургии, который должен все контролировать. Разумеется, заведующий оперблоком не может наблюдать за ходом каждой операции, но он должен правильно организовать работу. Например – приучить операционных сестер подавать хирургам салфетки или тампоны поодиночке, а не скопом. Один подала – один приняла обратно. Так легче контролировать.

Ни в коем случае нельзя позволять такую «рационализацию», как раскладка инструментов или материала на простыне вокруг операционной раны. Так вроде бы удобнее – хирурги сразу берут то, что им надо, а не ждут секунду-другую, пока им подаст это операционная сестра. Но контролировать расход материала и инструментов при такой раскладке очень сложно, высока вероятность что-то «проглядеть». Кроме того, от хирургов нужно требовать проведения тщательной ревизии «рабочего места» после завершения операции. Прежде чем зашивать рану, проверь, не забыл ли ты в ней чего-нибудь.

Как вообще можно забыть что-либо в операционной ране?

Не спешите рисовать в воображении в стельку пьяных хирургов и такую же операционную медсестру. Давайте оставим эту картину сценаристам. На самом деле причиной такой ошибки чаще всего является утомление или экстремальная ситуация, возникшая в ходе операции. Нам, патологоанатомам, в некотором смысле везет. Даже при большой нагрузке мы всегда можем выкроить немного времени для отдыха, потому что в нашей работе относительно мало экстренного, разве что только гистологические заключения по опухолям, которые делаются во время операций. Но лечащие врачи часто бывают вынуждены работать на пределе человеческих возможностей. Например, сегодня сложилось так, что скорая помощь буквально одного за другим привозит пациентов с экстренными показаниями к хирургическому вмешательству. Дежурная бригада оперирует в режиме нон-стоп, переходя от одного стола к другому. А что еще остается делать? Пациенту с прободной язвой не скажешь: «Полежите часок, а мы пока отдохнем». Усталость ослабляет внимание – вот вам и забытая салфетка.