Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?

Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.

Можете ли вы представить, чтобы человек радовался такому диагнозу, как туберкулез или сифилис? В наше время оба этих заболевания поддаются лечению, но с ОРВИ их сравнивать, конечно же, нельзя. И как вообще можно радоваться наличию болезни? Оговорюсь сразу, что речь не идет о призывниках, которым болезнь дает возможность освобождения от армейской службы. Оба случая, о которых я хочу вам рассказать, касались женщин.

Смысл любого диагностического поиска заключается не только в том, чтобы проанализировать симптомы и выставить диагноз, но и в том, чтобы исключить все схожие заболевания. В медицине такое исключение похожего называется «дифференциальной диагностикой». Можно сказать, что дифференциальная диагностика является основным способом постановки диагноза. В большинстве случаев приходится исключать что-то похожее. Чем занимается доктор Хаус? Дифференциальной диагностикой. Вспомните, как он пишет на доске возможные диагнозы, а затем начинает вычеркивать один за другим.

– Даже в том случае, когда диагноз бактериальной пневмонии не вызывает никаких сомнений, вы все равно должны задать себе вопрос: «не туберкулез ли это, и не рак ли?» – учили нас наши преподаватели.

Спросите любого врача, занимающегося лечебной деятельностью, как часто ему приходится проводить дифференциальную диагностику, и вы услышите в ответ:

– Постоянно! Буквально на каждом шагу!

По идее, чем больше практического опыта накапливает врач, тем шире должна быть проводимая им дифференциальная диагностика, тем больше заболеваний должен учитывать он при постановке диагноза. Но иногда бывает и обратное. Знакомо вам выражение «привычка – вторая натура»? Привычные шаблоны становятся основой диагностики. Врач начинает мыслить примерно следующим образом: если в прошлом подобная картина заболевания наблюдалась при таком-то диагнозе, то и сейчас можно выставить этот диагноз. Поле клинического мышления сужается. Грубо говоря, вместо постепенного продвижения к правильному диагнозу, с исключением похожих по клинике заболеваний, происходит прыжок к одному «привычному» диагнозу. Врач не понимает, что он деградирует как специалист. Наоборот, он считает, что богатый опыт позволяет ему быстро ставить диагнозы, правильные диагнозы. Интуиция – это же великое дело!

– Как только вам что-то подскажет интуиция, сразу же дайте себе подзатыльник! – говорил нам, студентам, заведующий кафедрой внутренних болезней. – Этот простой прием поможет вам избавиться от таких подсказок. Интуиция хороша для детективных романов, а в реальной жизни от нее один только вред и никакой пользы! Факты, факты и только факты помогают нам ставить диагнозы. Если вы подменяете факты интуицией, то вы халтурите. Вы можете строить предположения, но будьте любезны подтверждать их фактами.

Если врач попробует написать в истории болезни: «Интуиция подсказывает мне, что у пациента хронический пиелонефрит», то он получит за это нагоняй от заведующего отделением или начмеда[5]. Диагноз обосновывается фактами. Но между собой некоторые врачи любят ссылаться на интуицию. Интуиция подсказывает диагноз, а затем под эту подсказку подгоняются факты.

Двадцатипятилетняя женщина пришла к участковому терапевту с жалобами на боли в нижней части живота. Живот болел слева, поэтому она пришла к терапевту. Если бы болело справа, то пришла бы к хирургу: про то, что аппендикс расположен справа, знают все.

Терапевт заподозрил энтероколит – воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Назначил анализы, в том числе и исследование кала, а также колоноскопию. От колоноскопии пациентка отказалась. Поскольку исследование кала не выявило никаких отклонений от нормы, врач на колоноскопии настаивать не стал. Он снял диагноз энтероколита, поставил вместо него под вопросом левосторонний оофорит – воспаление левого яичника и направил пациентку к гинекологу. Гинеколог начал с ультразвукового исследования, которое выявило злокачественную опухоль яичника и изменения в близлежащих лимфатических узлах. Эти изменения указывают на то, что опухоль дала метастазы, то есть начала распространяться по организму. В сугубо медицинские детали я углубляться не стану, поскольку они могут быть интересны лишь специалистам. Читателям-неврачам важно знать, что у молодой женщины выявили рак яичника, а тип опухоли значения не имеет.

В том, что это рак, у гинеколога сомнения не было. Типичная картина, к тому же – метастазы в лимфоузлах. Исследование крови на наличие маркеров опухоли – веществ, которые вырабатываются клетками опухоли или нормальными клетками в ответ на присутствие опухоли, выявило умеренное повышение содержания одного из маркеров под названием СА 125. Содержание этого белка может повышаться и при неонкологических заболеваниях, например при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. На одном лишь умеренно повышенном маркере диагноза не поставишь, но для подтверждения диагноза он вполне годится.

– Это была типичная картина опухоли! – говорил позднее гинеколог, который делал ультразвуковое исследование и вел пациентку в поликлинике. – Я двадцать лет работаю, видел тысячи опухолей и даже подумать не мог о чем-то другом!

После того как был выставлен правильный диагноз, меня пригласили в эту поликлинику для прочтения лекции о диагностических ошибках. А еще на нее пригласили районного онколога, которая подтвердила диагноз, выставленный гинекологом, поставила пациентку на учет и направила на хирургическое лечение. Направление было дано в другое учреждение, но подруга матери пациентки работала старшей медсестрой в нашем гинекологическом отделении и потому женщину положили в нашу больницу и стали готовить к операции. Образец для гистологического исследования перед операцией не брали. Зачем лишние хлопоты? Ведь и так ясно, что у пациентки злокачественная опухоль. Вот вырежем ее и тогда уж исследуем вдоль и поперек. Диагноз же сомнения не вызывает, раз уж онколог его подтвердил.

К счастью, по просьбе старшей медсестры операцию делала заведующая гинекологическим отделением, не только опытный, но и осторожный врач. Увидев пораженный яичник, она заподозрила неладное и прислала нам образец для срочного гистологического исследования. Ультразвуковая картина и то, что видно наяву глазами – это разные вещи.