Географический масштаб

Национальная служба здравоохранения Англии (NHS) охватывает 55 миллионов человек (население Шотландии, Уэльса, Северной Ирландии, вместе взятых, гораздо меньше и обслуживается аналогичными местными организациями). План Medicare в канадской провинции Альберта рассчитан на 4 миллиона человек; в Онтарио – на 14 миллионов. В провинции Остров Принца Эдуарда обслуживаются 146 тыс. человек, причем издержки на каждого значительно ниже, чем в других регионах. Возможно, жизнь в местах, где родилась Анна из Зеленых Мезонинов[27], несколько проще, чем в центре Калгари или Торонто, но разница в цифрах вряд ли объясняется лишь этим. Кстати, в рейтинге стран по качеству учреждений здравоохранения, опубликованном ВОЗ [2000], в первую пятерку вошли Франция и Италия – государства среднего размера, а также Сан-Марино, Андорра и Мальта, совсем крохотные.

Почему же в провинции Остров Принца Эдуарда существует собственная система здравоохранения, а, скажем, в Лондоне с населением в 60 раз больше ее нет? Все дело в том, что Канада – федерация, и провинция Остров Принца Эдуарда – одна из провинций и по конституции имеет право создавать собственную систему здравоохранения и управлять ею, как Альберта или Онтарио. А Лондон – просто один из городов Англии и таких прав не имеет.

Это конституционное право канадских провинций определяется пятью национальными принципами Акта о здравоохранении, принятого в 1985 году: здравоохранение должно быть государственным, всеобщим, универсальным (доступным всем группам населения), мобильным (между провинциями) и доступным (без оплаты). Эти принципы должны гарантироваться федеральным правительством (что до сих пор выполняется, хотя все в меньшей мере), которое обеспечивает часть необходимого финансирования. Мне рассказывали, что в Оттаве координацией этой работы заняты около 20 человек, а остальной административный штат находится в провинциях.

Если провинция Остров Принца Эдуарда способна управлять системой здравоохранения для 146 тыс. человек, почему в Онтарио эта система обслуживает 14 миллионов, а в Англии – целых 55 миллионов? В канадских провинциях начали осознавать суть проблемы, и предложенный ими подход в целом схож с системой NHS. Было решено разбить систему здравоохранения провинций на небольшие региональные отделения. При этом следовать логике федерального правительства в Оттаве: 20 человек работают в столице региона, плюс пять руководителей там же, а всю оперативную работу выполняют команды на местах. (Кстати, есть еще хороший пример: Швейцария – небольшая страна, где управление системой здравоохранения реализуется на уровне кантонов, в пяти из которых население составляет менее 50 тыс. человек, а в одном вообще 15 тыс.)

На самом деле в качестве модели был реализован подход NHS, а не Оттавы: в столицах провинций формируются большие административные команды, аналогичные команды создаются и в регионах, и все заняты реорганизациями, оценкой и прочими подобными вопросами[28]. Это, несомненно, помогло не допустить роста издержек на здравоохранение (за исключением административных), но многие профессионалы постоянно отвлекаются на управленческие вопросы, и как это сказалось на качестве оказываемых услуг, мы толком не знаем: это гораздо сложнее измерить[29].

Не выплеснуть ребенка

Какой же вывод можно сделать в отношении административного инжиниринга? Не утверждаю, что он не нужен или всегда вреден. Мы видели, что сторонники такого подхода помогают держать под контролем издержки и себестоимость, бороться со злоупотреблениями, распространять новаторские решения за пределы той практики, где они появляются. Но они только вредят, когда начинают считать, что во всем разбираются лучше практиков, и чувствуют себя вправе контролировать их. Мы вполне можем «выплеснуть воду», то есть отказаться от административного инжиниринга, но хотим «сохранить ребенка». В известной степени контроль необходим, особенно когда медики стремятся избежать ответственности или сопротивляются изменениям. Но, как говорит мой коллега, «с врачом лучше не спорить!» Так что любителям административного инжиниринга лучше научиться сотрудничать с профессиональными медиками.

Майкл Портер, экономист и профессор Гарвардской школы бизнеса, в последние годы совместно с коллегами активно пишет на темы, связанные со здравоохранением (например, [Каплан и Портер, 2011; Портер, 2010; Портер и Тайсберг, 2004 и 2006]). И хотя в его работах звучат лозунги в поддержку конкуренции в этой области (это мы обсудим в следующем разделе), суть его позиции сводится к необходимости количественной оценки результатов: