Разумеется, есть немало медицинских процедур, которые необходимо проводить как можно чаще, чтобы персонал приобретал нужный опыт. А некоторые дорогие технологии действительно требуют определенного масштаба операций, что, надеюсь, связывается в первую очередь с повышением качества обслуживания пациентов, а не конкурентоспособностью самих клиник[23].

Но есть немало причин, по которым подобная экономия в здравоохранении совсем не нужна. Слишком часто ради экономии на масштабе мы поступаемся соображениями, связанными с людьми, ради большего влияния или из-за удобства, сопутствующего увеличению организации. К примеру, чиновники, считая, что необходимо сократить число койко-мест в государственных клиниках, принимают решение о закрытии нескольких маленьких больниц, а не одной крупной. Что и понятно, ведь представители большого учреждения скорее поднимут шум в прессе[24].

Экономия на масштабах может быть оправданна в серийном производстве автомобилей, но лично я не автомобиль. Для меня важно качество лечения. «По медицинскому конвейеру движутся не шасси и не моторы, а мы, люди» [Хед, 2003, с. 125]. Когда мы больны, да и когда здоровы, отношение к пациентам в более крупных больницах и поликлиниках часто кажется более холодным и безличным. И это, несомненно, влияет на эффективность получаемого лечения. Неудивительно, что многие делают выбор в пользу относительно небольших клиник; та же логика прослеживается при выборе, к примеру, школ. Для обеспечения высокого качества медицинских услуг необходимы персонализация этих услуг и человеческий контакт, а не процедуры, обезличенные ради экономии на масштабе.

При росте масштаба учреждения могут появляться и новые требования, применимые ко всем сотрудникам. Возможно, таким образом их проще внедрять, но при этом редко учитывается местная специфика. Скажем, один из терапевтов нагрубил пациенту – и теперь все терапевты в клинике должны держать двери кабинетов открытыми. (Можно сравнить с аэропортом: как только очередной террорист начинает действовать как-то необычно, миллионам пассажиров приходится подвергаться новым унижениям.) В небольших же учреждениях с некоторыми проблемами справляются с помощью менее формального и более эффективного подхода. Почти во всех аспектах здравоохранения утверждения, что увеличение масштаба, или введение определенных систем оценки, или определенная организация управления есть единственный и лучший подход, почти всегда оказываются чрезмерным упрощением и не дают эффекта.

Давайте посмотрим, к чему приводит рост масштаба в двух наиболее популярных областях: увеличение учреждения и укрупнение территории.

Увеличение размера медицинских учреждений

Многие из любителей административного инжиниринга считают, что для решения проблем, связанных с работой учреждений здравоохранения, особенно больниц, их необходимо укрупнить – учреждения, конечно, а не проблемы, хотя всякое бывает.

Мы уже обсудили политические аспекты масштабирования и укрупнения – стремление объединять малые больницы, чтобы увеличить влияние новой администрации. Здесь же возникает и удобство масштаба: для работы со множеством скромных лечебных учреждений чиновникам требуется больше времени и сил. Насколько удобнее слить их воедино и иметь дело лишь с одной подконтрольной организацией, даже если это серьезно усложнит жизнь ее сотрудников!

При укрупнении гораздо проще реализовывать административное вмешательство именно того типа, о котором я критически отзывался выше. По мере увеличения размера организации формируются все новые административные уровни, один над другим[25]. Каждый последующий оказывается все дальше от команды, занятой оперативной деятельностью, и у них возникает соблазн приступить к реорганизации, реинжинирингу, измерениям, оценке и прочим несложным в реализации затеям.

Я не утверждаю, что меньше – обязательно лучше, но убежден, что укрупнение не всегда гарантирует положительный результат. В некоторых случаях масштабирование бизнеса действительно важно: скажем, чтобы иметь возможность использовать дорогостоящее оборудование, привлечь особенно ценных сотрудников, а также финансировать исследования, которые небольшим организациям не под силу. Но эти преимущества обязательно нужно оценивать в контексте человеческих факторов[26].

Проблема масштабирования актуальна и для фармацевтических исследований. Некоторые крупные организации многие годы сталкиваются с проблемами при научной деятельности. Директор Merck, компании, известной передовыми разработками, говорит, что «масштаб никогда не служит показателем способности организации находить прорывные решения. Даже наоборот: в слишком крупной структуре некоторые процессы вязнут в рутине» [Клиффорд, 2000]. Интересные решения в области фармацевтики нередко появляются в небольших компаниях.