Уверяю, я не цитирую фразы из карикатур про Дилберта[20]: на той встрече я все записал дословно[21]. Такая вот «Алиса в Стране чудес», только в контексте управления здравоохранением. Как сформулировала одна из групп исследователей, в NHS научились управлять изменениями, но забыли, как управлять здравоохранением [Петтигрю и др., 1988].

Кэролин Туохи делает вывод, что появление подобных «закупщиков» – а по сути, сторонних плательщиков, но не конечных потребителей услуг – серьезно усложняет ситуацию. Теперь максимизация эффективности закупки оторвана от интересов пациента, которому важно получить качественную помощь. Кэролин утверждает, что вся эта «конструкция из закупщика и провайдера», никак не стимулируя конкуренцию, «может рассматриваться как стремление… держать под контролем влияние профессиональных медиков» [2007; см. также Поллок, 2004].

Сумасшедшие слияния

Не менее популярны и слияния организаций; они часто проводятся в бизнесе и примерно с тем же успехом. Очень часто соединения, кажется, реализуются на основе предположения, что, если структура не показывает нужных результатов, ее стоит объединить с другой, тоже не особенно успешной, – и всё сразу заработает фантастически хорошо. Если компания невелика, ее можно при слиянии спрятать в недрах более крупной, ведь большое всегда лучше маленького (как минимум, с точки зрения масштабов власти СЕО). Да и потом, этот процесс поначалу почти всегда идет легко: всего-то собрать несколько подписей – и две независимые организации становятся единым целым. На бумаге. А возникающий в результате хаос – это совсем другой вопрос (как мы видели на примере агломерации CISSS).

Нередко в результате слияний в иерархии появляется дополнительный административный уровень, и те, кто управлял организацией до этого момента, оказываются в подчинении у других менеджеров, и теперь приходится уделять внимание отношениям с ними, в силу чего на оперативную деятельность остается меньше времени. А новое руководство нередко довольно далеко от подразделений, занятых реальной работой, и в еще большей степени склонно управлять на основе цифр, а не фактов.

Вполне оправдано слияние структур, возможности которых дополняют друг друга. Но как часто объединения реализуются именно так? Портер и Тайсберг, хотя и склонны смотреть на проблемы здравоохранения с точки зрения бизнеса, делают вывод, что «за редкими исключениями такой процесс открывает лишь незначительные варианты взаимодеятельности на оперативном уровне»[22]. В действительности же многие слияния просто обеспечивают возможность более крупным организациям усилить власть и влияние, а также «их позицию в переговорах по программам обслуживания» [2006, с. 39]. К тому же повышают личный статус тех, кто оказался во главе конгломератов.

Сколько уже организаций из числа частных учреждений здравоохранения объединены в более крупные, якобы с целью повышения эффективности? Экономии они действительно нередко добиваются, причем вполне буквально, жертвуя качеством ради количественных показателей. При этом «стремление к слиянию – удивительный и плохо контролируемый феномен, если принять во внимание отсутствие прочной исследовательской базы в его поддержку» [CHSRF, 2002].

Миф о масштабе

Придерживающиеся общепринятой точки зрения экономисты, а также многие администраторы и чиновники любят масштабность. Чем крупнее, тем обязательно лучше: бюджеты выше, койко-мест больше, сами учреждения объемнее, регионы охвата шире и, конечно же, весомее зарплаты тех, кто добрался до «вершины». Многим также нравится термин «экономия на масштабе» – но не эффективность вследствие укрупнения. То есть главным фактором снова оказываются расходы, а не качество (которое сложнее измерить и оценить, как мы увидим позже).

В январе 2013-го я проверил данные на сайте NHS: там говорилось, что в организации работает 1,2 миллиона человек, включая 150 000 врачей, 315 000 медсестер и 18 000 амбулаторного персонала. «Число пациентов, обслуживаемых NHS, не менее впечатляюще», – утверждается там же: каждые 36 часов обслуживаются более миллиона пациентов, то есть 462 человека в минуту; сюда включаются 3000 операций на сердце и 700 000 клиентов дантистов в неделю. «Только в Народно-освободительной армии Китая, сети супермаркетов Walmart и железнодорожной компании Индии работает больше сотрудников». Вот это сравнение!

Регина Херцлингер из Гарвардской школы бизнеса как-то пожаловалась, что «здравоохранение остается в значительной степени фрагментированной отраслью. Более половины американских терапевтов работают в небольших клиниках, где занято не более трех докторов; четверть из 5000 региональных больниц общего профиля и почти половина из 17 000 реабилитационных центров остаются независимыми» [2007, с. 59]. Как будто это плохо! Херцлингер считает, что «вполне можно объединять несколько таких независимых игроков в единую организацию ‹…› чтобы обеспечить экономию на масштабе» [2007, с. 59]. Только представьте, что из этого выйдет!

Моего врача пока никто ни к какому укрупнению не принуждал. Он прекрасно работает в клинике с двумя коллегами. И сомневаюсь, что лишь я один предпочитаю независимые учреждения крупным сетям. Как правило, в небольших больницах отношение более гуманное – примерно как в ресторане по соседству в сравнении с точкой сети быстрого питания.

В ходе интервью с пятью СЕО американских некоммерческих клиник выяснилось их схожее мнение: «Чтобы успешно конкурировать, организации должны расти ‹…› как в выручке, так и в доле рынка». Они приводят несколько причин: потребность наращивать объем оказываемых услуг для снижения расходов; способность поддерживать адекватный рейтинг облигаций, для чего эффективность инвестиций должна составлять как минимум 2–3 % (то есть необходима прибыль); необходимость закупки «новейших технологических решений ‹…› без чего невозможна успешная конкуренция» [Бест, 2003, с. 9]. Действительно, существуют причины для увеличения организации здравоохранения, но можно ли назвать таковыми перечисленные?