Как дополнительный метод наряду с фармакотерапией когнитивная терапия основана на альтернативных объяснениях раз личных психотических феноменов (Chardwick & Lowe, 1990; Kingdom &nTurkington, 1994; Perris и др., 1993).

10. Проблемы в отношениях с партнером. Терапия строится вокруг принятия пациентом ответственности. За изменение своих дисфункциональных ожиданий, убеждений, интерпретаций в отношении партнера к поведения по отношению к нему (Baucom & Epstein, 1990; Beck, 1988; Dattilio & Padesky, 1990).

11. Биполярное расстройство. Как дополнительный метод лечения когнитивная терапия основана на раннем выявлении гипоманиакальных и депрессивных эпизодов; гармонизации характера сна, питания пациента и уровня его активности; уменьшении уязвимости пациента и создании для пациента ситуаций–триггеров (Palmer, Williams, & Adams, 1994).

Это краткое описание представлено с целью побудить читателей искать дополнительные источники информации (формальное обучение или самообучение) по методам лечения более сложных расстройств, требующих изменения стандартной когнитивной терапии.

В заключение следует отметить следующее. Эффективное планирование лечения требует установления правильного диагноза, четкой формулировки терапевтического случая в когнитивных терминах, а также учета индивидуальных особенностей и потребностей пациента. Терапевт вырабатывает как общую стратегию лечения, так и конкретный план для каждой сессии, принимая во внимание следующее.

1. Диагноз(ы) пациента.

2. Концептуализацию трудностей пациента (которую терапевт проверяет вместе с пациентом).

3. Цели пациента в отношении терапии.

4. Самые значительные причины беспокойства пациента.

5. Цели терапевта в отношении терапии.

6. Стадию терапии.

7. Индивидуальную способность пациента к обучению.

8. Мотивацию пациента.

9. Природу и устойчивость терапевтического альянса.

На протяжении сессий терапевт развивает и постоянно корректирует как общий план лечения, так и более конкретный план перед началом и в ходе каждой сессии.

Глава 17. ТРУДНОСТИ ТЕРАПИИ

Трудности того или иного рода возникают в процессе лечения практически каждого пациента. Даже опытные терапевты, в совершенстве освоившие и блестяще применяющие техники когнитивной терапии, время от времени сталкиваются с определенными сложностями в установлении терапевтического альянса, в правильной концептуализации проблем пациента, в последовательной работе над решением поставленных задач." Следовательно, разумной целью когнитивного терапевта будет не стремление избежать возникновения проблем во время терапии, а скорее, намерение выявлять их, концептуализировать причины их возникновения и планировать пути их разрешения.

Благодаря проблемам, возникающим в процессе терапии, или "тупиковым ситуациям", терапевт получает возможность уточнить концептуализацию данного пациента. К тому же проблемы, возникающие во время сессий, нередко помогают обнаружить сложности, с которыми пациент сталкивается между терапевтическими сессиями. Наконец, работа с трудностями терапии позволяет терапевту улучшить его собственные навыки, развить гибкость, творческий подход и проницательность. Имейте в виду, что причиной проблем могут быть не только особенности пациента, но и уязвимость самого терапевта.

В этой главе речь пойдет о диагностике "тупиковых ситуаций" когнитивной терапии, об их концептуализации и путях разрешения.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ

Когнитивный терапевт может выявить проблемы следующими способами.

1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента.

2. Прямой запрос обратной связи у пациента независимо от того, демонстрирует он вербальные или невербальные признаки наличия проблемы.

3. Просмотр/прослушивание и анализ аудио- или видеозаписей терапевтической сессии самостоятельно, с коллегой или супервизором.

4. Отслеживание успеха терапии путем проведения объективных тестов/исследований и на основе субъективной оценки пациентом своего состояния (облегчения симптомов).

Проще всего распознать возникшую в ходе терапии проблему, когда пациент заявляет о ней прямо, например: "Доктор, мне кажется, что вы меня совсем не понимаете" или "Умом я понимаю, о чем вы говорите, но в душе не могу с этим согласиться". Во многих случаях пациенты указывают на наличие проблемы косвенно: "Я понимаю, что вы предлагаете, но не уверена, что смогу это выполнить" или "Я попробую, но…" (пациент подразумевает, что попытка окажется безуспешной). В таких случаях терапевт продолжает задавать пациенту вопросы, чтобы выяснить, в чем заключается данная проблема и насколько она серьезна.

Во многих других случаях, когда пациенту не удается сообщить о наличии проблемы, пусть даже не прямо, а косвенно, терапевт придерживается следующей тактики.

•  Соблюдает стандартную структуру каждой сессии (включая запрос у пациента обратной связи в конце сессии).

•  Внимательно следит за тем, чтобы у пациента не возникло непонимания по ходу сессии.

• Анализирует выявленные автоматические мысли пациента, возникающие в те моменты, когда его настроение ухудшается.

Например, однажды терапевт Салли по невербальным сигналам (ее рассеянному взгляду, ерзанию на стуле) понял, что она не следит за ходом его мысли или не согласна с ним. У терапевта есть несколько возможностей проверить спою гипотезу.

•  Как и в работе с каждым пациентом, он или сам часто подводит итог по ходу сессии, или просит об этом Салли. Он также предлагает пациентке оценить, насколько она верит в сформулированный итог части сессии: "Салли, мы только что поговорили о том, что на вас не лежит весь груз ответственности за несчастливую жизнь вашего отца, несмотря на то, что вы уехали из родительского дома. Насколько вы уверены в этом сейчас?"

•  Терапевт проверяет понимание своей пациенткой, Салли, различных аспектов терапевтической сессии. Например: "Вам понятно, почему еще ваш отец мог гак поступать? …Можете ли выразить это своими словами?"

•  В конце каждой сессии терапевт стремится получить от пациентки обратную связь, например, так: "В чем вы со мной сегодня не согласны? …Допустил ли я ошибки?" Рассудив, что Салли может избегать предоставления ему негативной обратной связи, терапевт также задает вполне конкретные вопросы относительно той части сессии, на протяжении которой, по предположению терапевта, у девушки могла возникнуть негативная реакция: "Помните, как я предложил вам держаться с отцом увереннее? Не вызвало ли это у вас беспокойства? …Как вы думаете, если бы это предложение вызвало у вас протест или беспокойство, вы смогли бы сказать мне об этом?"

•  Кроме того, терапевт может попытаться установить наличие проблемы на следующей сессии. (Например, терапевт Салли между сессиями прослушивал аудиозаписи, сделанные во время терапии. Тон голоса девушки в определенные моменты сессии насторожил его, и на следующей сессии он решил задать пациентке соответствующий вопрос: "Салли, позвольте спросить, как вы чувствовали себя, когда в прошлый раз я спросил вас об отношениях с отцом?" Поскольку Салли ответила на этот вопрос очень уклончиво, терапевт прямо выразил свое беспокойство: "Не смутила ли вас моя настойчивость? Или, быть может, вы почувствовали свою вину перед отцом?")

Итак, терапевт стремится выявить проблемы (или смягчить существующие) в ходе сессии, проверяя понимание пациентом ключевых моментов, запрашивая у него обратную связь, а также прямо обращаясь к потенциально "проблемным" вопросам непосредственно на сессии или на следующей