ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опытный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы подтверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.

1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?

2. Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента относительно терапии?

3. Действительно ли пациент принял когнитивную модель — верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4. Социализирован ли пациент в когнитивной терапии — участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5. Не препятствуют ли терапевтической работе какие–либо биологические факторы (например, заболевание, побочные эффекты принимаемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикаментов и т. д.) или какие–либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т. д.)?

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпринять один или несколько шагов.

1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.

2. Направить пациента на медицинскую консультацию.

3. Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсудить ее с пациентом.

4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).

5. Получить более подробную обратную связь от пациента относительно его восприятия процесса терапии и самого терапевта.

6. Пересмотреть вместе с пациентом его цели относительно терапии (и, возможно, проанализировать преимущества и недостатки их достижения).

7. Выявить свои собственные дисфункциональные автоматические мысли относительно пациента или собственных навыков как терапевта и сформулировать адаптивные ответы на них.

8. Проанализировать вместе с пациентом когнитивную модель и выявить сомнения или непонимание, которые могут присутствовать у пациента.

9. Проанализировать вместе с пациентом план лечения и выявить наличие сомнений или беспокойства, которые могут присутствовать у пациента.

10. Проанализировать ответственность пациента за исход терапии и выявить его отношение к ней.

11. Подчеркнуть значение домашнего задания — его определения и проверки во время сессий, а также выполнения домашнего задания между сессиями.

12. На протяжении всего курса когнитивной терапии последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением пациента.

13. Проверять понимание пациентом содержания сессии и побуждать его записывать ключевые моменты.

14. Основываясь на потребностях и предпочтениях пациента, изменить (в одном направлении или нескольких) теми или структуру сессий, объем или сложность подаваемого материала, степень эмпатии, выражаемой по отношению к пациенту, степень морализаторского или убеждающего поведения терапевта и/или степень концентрации на процессе решения проблем.

Формулируя концептуализацию случая и занимаясь решением проблем возникающих в процессе терапии, терапевт должен отслеживать свои собственные мысли и настроение, поскольку его когниции могут препятствовал успешному осуществлению терапевтического процесса. Вероятно, каждого терапевта, по крайней мере иногда, посещают негативные мысли о пациенте терапии и/или о себе как терапевте. Приведем пример типичных мыслей терапевта, которые мешают изменению формата терапии.

"Если я перебью пациента, он подумает, что оказываю на него давление".

"Если буду структурировать сессию с помощью повестки дня, я упущу что–нибудь важное".

"Если буду записывать сессию на аудиокассету, я буду скованным".

"Если буду раздражать пациента, он откажется от терапии".

Наконец, у терапевта, который столкнулся с трудностями во время терапии, всегда есть выбор. Он может преувеличить эту проблему и/или обвинить в ее возникновении себя или пациента. С другой стороны, возникшие затруднения предоставляют терапевту возможность улучшить свои навыки концептуализации и планирования лечения, повысить свою компетентность в применении техник когнитивной терапии и способность варьировать терапию в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.

ГЛАВА 18. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РОСТ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА

В этой главе мы кратко обозначим основные принципы личной практик когнитивного терапевта. Как подчеркивалось в главе 1, для того чтоб добиться успеха в применении техник когнитивной терапии, необходимо вначале освоить их на собственном примере (в приложении Г приведена информация по приобретению рабочих бланков, тестов и других материалов.) Применение техник когнитивной терапии в работе над собой поможет вам эффективнее использовать их в работе с пациентами, а также выявить особые трудности и препятствия (практического и психологического характера), которые осложняют применение этих техник. Если вы стремитесь к профессионализму в когнитивной терапии, то, как минимум, выполняйте следующее.

1. Отслеживайте свое настроение и выявляйте автоматические мысли, с сопутствующие дисфории.

2. Записывайте свои автоматические мысли. Пропустив этот шаг, вы лишите себя возможности обнаружить потенциальные препятствия, которыми могут столкнуться пациенты, получив от вас задание записывать их автоматические мысли. Этими помехами могут оказаться недостаток времени, сил, мотивации, надежды на успех, а также банальное отсутствие возможности. Определяя домашнее задание для пациента, вы должны каждый раз задавать себе вопрос: "Удалось бы мне выполнить такое домашнее задание? Требовалось бы мне усилить мотивацию? Имеет ли это домашнее задание смысл для меня? Какие могли бы возникнуть трудности? Понятно ли сформулировано задание? Требовалось бы мне, чтобы оно было объяснено подробнее?" Другими словам растете как когнитивный терапевт, если привносите в процесс терапии понимание себя самого и человеческой природы в целом.

3. Выявляйте свои автоматические мысли, которые затрудняют осуществление шага 2. Вам могут мешать такие мысли, как "Мне нет необходимости что–то записывать" или "Мне все и так понятно, достаточно будет провести эту работу мысленно". Чтобы ответ на подобные мысли был адаптивным, надо признать их частичную справедливость, но подчеркнуть преимущества письменной работы с автоматическими мыслями: "Действительно, я мог бы обойтись без применения техник когнитивной терапии к себе, но я освою их гораздо лучше, если буду записывать. Если я освою техники когнитивной терапии на личном примере, я буду лучше понимать, с какими трудностями сталкиваются мои пациенты и почему эти сложности возникают. И вообще, разве это сложно? Это займет лишь несколько минут".

4. Научившись распознавать свои автоматические мысли и эмоции, начинайте работать с бланком для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Обращайтесь к нему всякий раз, когда замечаете, что ваше настроение меняется. Однако имейте в виду, что если ваши мысли не искажены в значительной мере