Сейчас врачи и пациенты общаются на новом уровне. У них появились оформленные структуры и общий опыт, чтобы взаимодействовать на иной лад. Улучшилась координация работы медицинских учреждений и в целом коммуникация врачей в регионе. Однако самые тонкие изменения произошли в отношении личности к системе в целом, в том влиянии, которое человек может оказать на систему. Хотя у медицинских работников все еще наблюдается перегрузка, они уже не чувствуют себя в изоляции, вовлечены в дело и добились большей эффективности.

Когда я спросил доктора Шмидта, чем объясняются такие успехи, он ответил: «С одной стороны, это опыт формирования системы, что становится источником сил и уверенности, а с другой стороны, при этом видишь контекст, в котором трудишься ты и твои коллеги. В результате меняется представление о системе. Начинаешь понимать смысл своей работы в контексте региона. Видишь целое и то, как твоя деятельность соотносится с ним, и в этом черпаешь силы. Благодаря лучшему знанию о том, как функционируют структура, регион; знакомясь с огромным количеством людей, получаешь возможность добиваться, чтобы все двигалось, и все приходит в движение с меньшими затратами».

Когда мы перемещаемся с поля прототипа на поле исполнения, внимание также переключается с формирования микрокосма на создание и развитие более крупной экосистемы институтов и людей. Подобно тому как с рождения ребенка всерьез начинается родительство, так и с прототипа по-настоящему открывается совместное творчество. Возникает необходимость формировать контекст, в котором «новорожденный» будет эволюционировать. Когда живой прототип предъявлен и оценен, пора решать, как вывести его на очередной уровень, укоренить в институциональной инфраструктуре, чтобы он мог развиваться, «действуя в более масштабной экосистеме», а не в эгосистеме каждого института[238].

Применительно к небольшим группам и индивидуумам такая институциональная инфраструктура может представлять собой набор обеспечивающих поддержку мест, практик, коллег, процессов и ритмов, помогающих новому развиваться и укрепляться.

По мере движения U от чувствующего присутствия к кристаллизации, прототипированию и исполнению, на дне U возникает новое качество коллективного поля. Когда оно подключается к источникам, то с большей полнотой воплощается. Рисунок 14.1 демонстрирует это возникновение нового паттерна из центра и постепенное соединение его со всеми аспектами большей экосистемы, которые развиваются и формируются с ним в унисон.

Рис. 14.1. Полевая структура исполнения

Рисунок 14.2 иллюстрирует один из способов концептуального осмысления подобной институциональной экологии.

Рис. 14.2. Триада институциональной экологии

Три круга представляют отдельные поля: бизнес, власть и гражданское общество. Обратите внимание, как они пересекаются. В центре находятся интерфейсы.

Ключевая идея проста: организация – это не единица, а единое множество. И чтобы «задышать», она должна укорениться в сети отношений. В этом случае сеть имеет дело с цепочкой снабжения (или производственными функциями), с доставкой (или потребительским интерфейсом) и с инновацией (обновлением структуры исполнения). Любая система действует внутри собственной экономики, со своим масштабом, размахом и ощущением присутствия. В то время как специфика построения в каждом секторе отличается, общие принципы одни и те же. Например, для международных неправительственных организаций существует учреждение, которое работает «на земле», чтобы непосредственно помогать бенефициарам; есть также целая инфраструктура, чтобы поставлять необходимые услуги. Сюда входит не только финансирование, но и развитие логистических комплексов, и так далее. Цепочка поставок должна быть выстроена целиком, чтобы оказывать услуги эффективно и по разумной цене. И наконец, разработана система инноваций, справляющаяся со стремительными изменениями.

Присмотревшись к этой иллюстрации, вы увидите три ключевых параметра, которые определяют основные проблемы и вызовы в современном менеджменте. Первый – интеграция в горизонтальном измерении – беспрерывный поток создания ценностей с точки зрения клиентов или пациентов. Это обычно именуется цепочкой спроса-предложения.

Второй параметр – интеграция в вертикальном измерении, параллельные сферы обучения, инновации и перемен.

Наконец, третье измерение – это отношения системы исполнения, которую мы только что описывали (внутренние круги), с более широким социально-экологическим контекстом (три больших внешних круга).

Применяя эту структуру интегральной институциональной экологии, мы можем пролить свет на изложенный выше сюжет о развитии сетевой системы здравоохранения. По всей видимости, его внутренняя динамика определялась тремя основными факторами институциональных изменений: системной интеграцией, инновацией и подвижками между системой и «я».

Первый фактор институциональных перемен проявляется императивной необходимостью системной интеграции в ключевом процессе создания ценности – по клиническим и медицинским путям – во всей системе. Этот процесс отражается на рис. 14.2 как интеграция в горизонтальном измерении.

На форуме, в котором сведены диагностические группы и соответствующие этим заболеваниям программы управления, интеграция представлена кругами тотального качества и другими используемыми методами и инструментами. Основная задача – изменить систему исполнения, работающую однофункционально, на кросс-функционально управляемую.

Хотя такого рода перемены затрагивают крупные системы в любых отраслях и секторах экономики, следует заметить, что посулы подобных реорганизаций чаще не выполняются. Например, когда в немецкую систему здравоохранения были внедрены диагностические группы, предполагалось, что фиксированная ставка компенсации позволит снизить совокупные расходы, стимулируя больницы как можно скорее выписывать пациентов. И тем самым повысится «продуктивность» системы. Разумеется, среднее число койко-дней на пациента снизилось. Это удалось. Вот только в результате, как многие считают, совокупные расходы системы увеличились.

«Как такое могло произойти?» – спросил я доктора Флориана Грундлера из сетевой системы здравоохранения.

«Приведу пример. В прошлую пятницу из больницы выписали и направили ко мне пациента, которого я несколькими днями ранее рекомендовал госпитализировать. И состояние этого человека не улучшилось, а ухудшилось. Стоило мне на него взглянуть, как я понял, что у пациента развивается инфаркт. Я оказал ему срочную помощь и тут же отправил обратно в больницу, где его, разумеется, зарегистрировали как нового пациента, потому что на прошлой неделе он обращался с другой жалобой, а не с инфарктом. Вот так, как видите, действует система: количество койко-дней в среднем на одно обращение сокращается, а общее число, да еще и с дополнительными проблемами для здоровья и расходами, возрастает».