Выбрать правильное плацебо

Большинство, если не все, исследования с использованием плацебо отличается неудачным подбором этого самого плацебо, действие которого затем сравнивается с действием некоего экспериментального метода лечения. Как мы уже упоминали, не все плацебо одинаковы. Если вы сравниваете действие безвкусной и бесцветной таблетки антибиотика с действием безвкусной и бесцветной пустышки, все в порядке. Но, если сравнивать сложную процедуру иглоукалывания, включающую тщательно проработанный ритуал выбора нужных точек, втыкания игл и выдерживания их в течение точно отмеренного промежутка времени, с условной сахарной пилюлей, акупунктура наверняка выиграет состязание и окажется более эффективной. Можно, конечно, утверждать, что акупунктура — это суперплацебо. Вообще, настоящее плацебо должно быть не менее сложным и достоверным, чем испытываемый метод лечения. Оно должно включать в себя все элементы лечения, которые хотя бы в принципе могут влиять на результат лечения. В медицинских исследованиях, однако, редко об этом заботятся.

Очень наглядно этот момент можно проиллюстрировать на примере некорректного исследования Суня и Ганя (Sun & Gan, 2008), посвященного акупунктурным методам лечения боли. Авторы пришли к выводу, что точное введение игл в точках, предписанных древнекитайской медициной, более эффективно, чем имитация акупунктурной процедуры и традиционные медикаментозные методы лечения. Имитация акупунктурной процедуры — один из самых проработанных методов применения плацебо в акупунктуре. Пациентов заставляют поверить, что они получают настоящую процедуру, в то время как на самом деле их всего лишь похлопывают по коже или наносят легкий укол, имитирующий введение иглы. В подобных исследованиях пациенты не видят, какие манипуляции проводит врач; утверждается, что они не в состоянии отличить настоящую процедуру от имитации (Sun & Gan, 2008). Однако в реальных исследованиях редко заботятся о том, чтобы имитационная процедура действительно воспроизводила все грани реальной процедуры, которые могли бы повлиять на ее эффект. Кроме того, исследования редко бывают по-настоящему двойными слепыми (при этом врач, проводящий процедуру, не должен знать, реальная это процедура или имитация). Если же соблюсти все правила, результаты будут иными. Наиболее тщательные современные исследования (Madsen et al., 2009) не показывают разницы между имитацией и настоящей акупунктурой. Исследователи-медики могли бы извлечь из этой истории важный урок. Введение в качестве плацебо сомнительных имитационных процедур (или небрежность при обеспечении двойного слепого метода) «вводит в заблуждение и является неприемлемым с научной точки зрения» (Dincer, 2003, р. 235).

Плацебо против когнитивно-бихевиоральных стратегий

Часто бывает очень нелегко отличить плацебо от неспецифических когнитивно-бихевиоральных стратегий, которыми пользуется человек, стараясь думать и действовать так, чтобы облегчить себе проблему (Wampold, Minami, Tierney, Baskin & Bhati, 2005). Представьте, к примеру, что вы обожгли руку и хотите облегчить себе боль. Психологи могли бы предложить вам несколько стратегий, в том числе: переопределить ощущение боли в более терпимое ощущение («представьте, что ваш ожог — это ощущение от приложенного к коже кусочка льда»); дать боли смысловую интерпретацию, которая сделает ее более терпимой («эта боль научит вас стойко переносить тяготы жизни», «отдайте свою боль Богу»); или просто сосредоточиться на боли («помедитируйте над ощущением боли, не пытаясь оттолкнуть ее или думать о ней»). Это плацебо или нет? Или представьте, что сиделка, знакомая с когнитивно-бихевиоральными техниками, предложит вам вообразить себя в очень мирном и счастливом месте и объяснит, что это поможет запустить выработку ослабляющих боль опиоидов мозга. Это плацебо? Подобные игры с воображением, подобно плацебо, вполне могут оказаться неспецифическими. Однако поскольку здесь нет названного или подразумеваемого фактора, которому приписывался бы болеутоляющий эффект, то и эффект плацебо, вообще говоря, отсутствует. Поэтому, если сестра скажет: «Примите эту таблетку (сахарную пилюлю), она поможет вам избавиться от боли. Чтобы легче было принять ее, представьте, что вы находитесь в очень мирном и спокойном месте», — она даст вам плацебо. Она уверит вас, что нейтральное вещество (сахарная пилюля) окажет на вас реальное действие (ослабит боль). Однако если сестра скажет: «Примите эту таблетку (сахарную пилюлю) и представьте себя в мирном и спокойном месте. В самом крайнем случае воображаемая картина поможет запустить выработку опиоидов мозга, которые помогут вам справиться с болью», — то она применит к вам не плацебо, а когнитивно-бихевиоральную стратегию, направленную на борьбу с болью.

Наконец, все специалисты по душевному здоровью, включая и специалистов по когнитивно-бихевиоральным техникам, должны сначала построить гипотезу о причине проблем, с которыми им предлагается бороться. Почему этот студент страдает от депрессии? Как лучше всего побудить страдающего от ран ветерана войны рассказать о пережитом? Как лучше избавить этого пациента от тревожности — при помощи лекарственной или бихевиоральной терапии? На обычном сеансе психотерапии хорошему специалисту нередко приходится выстраивать в голове сотни конкретных гипотез. Очевидно, каждого пациента невозможно подвергнуть двойному слепому исследованию с применением плацебо. В реальной жизни подобные гипотезы строятся на основе теорий и исследований и проверяются на практике, причем заранее известно, что популярные меры воздействия далеко не всегда оказываются эффективными (Norcross, Koocher & Carofalo, 2006; Lilienfeld, Lynn & Lohr, 2003; Lilienfeld, Ruscio & Lynn, 2008). Хороший психотерапевт всегда помнит о том, что его гениальная догадка или чудесная методика может оказаться всего лишь плацебо. А может, и сработать. Его не должна останавливать такая перспектива, когда ставкой в игре служит здоровье или даже жизнь клиента.

Плацебо и память о прошлом благополучии

Еще одной проблемой плацебо является то, что иногда его превращают из простого внушения в пограничное паранормальное явление. В самом деле, не раз говорилось, что поскольку плацебо демонстрирует «власть духа над материей», то и эффект плацебо представляет собой паранормальный (а именно психокинетический) эффект (Irwin & Watt, 2007). Вообще, альтернативная медицина часто заявляет, что подобные силы, если их активировать при помощи медитации или веры (Benson, 1996), могут способствовать исцелению. Бенсон называет это «памятью о прошлом благополучии» и связывает с «фактором веры». Как правило, говорится об этом достаточно торжественно. Создается впечатление, что речь идет о некоем замечательном нейропсихологи-ческом явлении, при котором наши мозг и тело получают «встроенную установку» на исцеление, особенно если мы прибегаем к какому-нибудь религиозному или медитативному ритуалу либо культивируем в себе бескорыстие или веру. Может, дело обстоит так, а может, и нет. Однако здесь, как и в случае с любым другим гипотетическим методом самоисцеления, нужно еще доказать, что метод этот эффективнее, чем… ну, скажем, плацебо.

СВЕРИМСЯ С РЕАЛЬНОСТЬЮ

Эффект плацебо демонстрирует власть сознания над материей (влияние убеждения на физиологические процессы). Известно, что один из заявленных паранормальных процессов, телекинез (глава 12), представляет собой непосредственное воздействие мыслей на физические объекты при помощи нефизических средств. Следовательно, эффект плацебо — паранормальный эффект. Поговорите о логической ошибке, которая содержится в этом утверждении (глава 4).