Врачам будет в лучшем случае просто трудно найти золотую середину между «слишком много» и «слишком мало». Издавна этические стандарты медицинской профессии требовали при принятии сложных решений выносить за скобки финансовые интересы – из опасения, что они будут мешать правильному решению. Вознаграждение врачей за ограничение количества услуг ставит их в положение «двойных агентов», с одной стороны исполняющих обязанности перед пациентами, а с другой – зависящих от третьей стороны, которая платит им деньги[148]. И если больные в итоге получают качественное лечение, то в системе стимулирования, предназначенной для совсем других целей, это не более чем случайный побочный продукт. Невозможно стимулировать качество медицинского обслуживания, отдавая сэкономленную часть платы за лечение докторам.

Так как же стимулировать повышение уровня медицины?

Можно, казалось бы, разработать инструмент комплексного измерения качества медицинской помощи и стимулировать достижение этого качества в целом, а не увеличение или снижение количества проведенных процедур. Но будем осторожны: кардиолог Сандип Джохар напоминает, что такие усилия часто дают непредвиденный результат. Он приводит в пример внедрение в 1990-х годах хирургических «табелей успеваемости», которые должны были помочь пациентам выбрать больницу и врача. Идея, казалось бы, хорошая. Но получилось так же, как с «перспективными детьми»: больницы и сами хирурги начали отбирать для операций наиболее «подходящих» пациентов. В ходе опроса, проведенного в штате Нью-Йорк, около 63 % кардиохирургов признали, что введение «табелей» побудило их записывать на коронарное шунтирование только относительно жизнеспособных пациентов[149]. Вместо того чтобы принимать трудные решения по поводу того, когда и для кого хирургическое вмешательство будет лучшим вариантом, врачи беспокоились в первую очередь о баллах в своем «табеле». В результате стимулирование стремления хирургов к успеху привело к тому, что пациенты, более всего нуждавшиеся в помощи, оказались ее лишены.

У нас должны быть способы оценки эффективности врачей. Как иначе они получат возможность учиться на своих ошибках? Но стимулы – не единственный путь для мотивации и оценки. Если предположить, что врачи стремятся стать мастерами своего дела, – а почти все, приступая к изучению медицины, хотят этого, – программа тщательной и систематической оценки способна помочь им, не подменяя стремление к высоким целям погоней за финансовыми стимулами. Действительно, клиники по всей стране обнаруживают: чтобы сделать полезными так называемые «конференции по смертности и заболеваемости» (разбор трудных случаев и ошибок), нужно меньше говорить о том, кто прав и кто виноват, и больше – об общих усилиях по улучшению медицинского обслуживания. Пора отменить стимулы и призвать докторов работать, а не покрывать друг друга и всех вместе.

Демонстрация против мастерства

Почему стимулы так часто имеют обратный эффект? Мы приблизимся к ответу на этот вопрос, если усвоим, что стимулирование содержит два явно выраженных компонента. Во-первых, оно обеспечивает обратную связь – бонус или другое поощрение как бы сообщают: «Вы все сделали правильно. Отличная работа! Продолжайте в том же духе». Во-вторых, стимулы дают людям то, чего они хотят: деньги, статус или, скажем, славу. То есть доставляют удовольствие и позитив. Именно этот укол дозой удовольствия и есть источник проблем.

Представьте себе двух профи, дающих вам уроки тенниса. Первый все время восклицает «отличный шот!» или «отличный свинг!», поощряя вас. Второй замечает: «Отличный свинг», – лишь тогда, когда свинг действительно удался. Если вам доставляет удовольствие похвала, вы предпочтете первого второму (больше наград – больше воодушевления). Но если вас «заряжают» успехи в теннисе, вы предпочтете второго первому. Дело в том, что обратная связь, которую вы получаете от второго тренера, гораздо информативнее той, что дает первый. «Отличный свинг» от второго тренера означает не похвалу, а фиксацию повышения уровня игры. Обратная связь важна для выработки любого сложного навыка – будь то эмпатия или удачная подача. Но если использовать ее только как стимул, основанный на получении удовольствия, – толку не будет. Более того, эффект может оказаться противоположным, как в случае с первым тренером.

Школьные тесты обеспечивают чрезвычайно важный источник обратной связи – передают информацию о том, как идут дела, от учителя к ученику и наоборот. Тесты – или подобные им инструменты – часто представляют собой наилучший способ диагностировать проблемы и исправить их. Проблема в том, что помимо передачи информации тесты порождают награды, которые учащимся, их родителям и учителям очень нравятся: одобрение, призы, грамоты, почести, особые привилегии, школьные рейтинги. Являясь источником удовольствия, эти награды заставляют учеников и преподавателей ориентироваться на успешное прохождение тестов и рассматривать все, чем они занимаются в классе, как инструмент, как средство для получения в итоге какого-то приза.

Психолог Кэрол Двек и ее коллеги тридцать лет изучали системы стимулирования, воздействующие на детей в образовательном процессе[150]. Психологи обнаружили у детей два принципиально разных подхода к обучению, приводящих к большим различиям в результатах. Одна группа детей была сосредоточена на том, что Двек называет «демонстрационными целями», другая – на достижении мастерства как такового. Ученики первой группы интересовались в первую очередь благоприятными отзывами об их компетенции. Они хотели показать высокие результаты в тестах. Они нуждались в одобрении окружающих. Они хотели награды. Дети второй группы были в первую очередь заинтересованы в повышении собственной компетенции, а не в демонстрации ее. Они стремились получить задачи потруднее, чтобы учиться на собственных ошибках.

Двек отмечает: учащиеся первой группы хотели продемонстрировать свои способности, в то время как для второй группы важно было совершенствовать их. Первые избегали трудных испытаний, предпочитая решать задачи, находившиеся в пределах их способностей. Вторые откровенно искали трудностей и выбирали задания на пределе возможностей. Первые, столкнувшись с неудачами, сдавались. Вторые отвечали на неудачи более упорной работой. Дети первой группы воспринимали неудачу как знак собственной несостоятельности и смотрели на задачи, которые не смогли решить, со смешанным чувством страха, досады и злости. Для детей второй группы неудача была свидетельством того, что не они, но их усилия оказались не адекватными задаче. Такие задачи вызывали у них своего рода восхищение – как это бывает, когда встречаешь достойного противника.