Аргумент о том, является ли природа алкоголизма наследственной или нет, знаком медицине и может быть суммирован как «характер против питания». Оба фактора имеют большое значение, но в различной степени в различных людях.

Убедительный (недавно появившийся) довод помогает выяснить, что существуют две различные модели алкогольной зависимости, при одной, похоже, более сильно задействован наследственный компонент, чем при другой. Люди, начинающие напиваться в подростковом возрасте и очень быстро становящиеся зависимыми, часто имеют отцов, злоупотреблявших алкоголем. У таких людей чрезмерная выпивка часто ассоциируется с отрицательными чертами характера, вроде ярости, вспыльчивости или других вредных привычек. Как только эти рано начавшие злоупотреблять алкоголем люди переставали пить, они редко, если вообще когда-либо, способны были возобновить умеренную выпивку. У таких ранних алкоголиков очень сильна наследственная связь.

Другой тип алкоголика прогрессирует от злоупотребления алкоголем до проблемного пьянства и затем до алкоголизма. У этих людей питание, кажется, больше, чем характер, определяет их стиль выпивки, так что к тому времени, когда они становятся алкоголиками, они, обычно, давно уже не подростки. После периода воздержания многие из этих пациентов (алкоголики позднего начала, у которых не было никакой длительной семейной истории этого заболевания) могут возвратиться к социализированной легкой выпивке.

Любое обсуждение алкоголизма должно принимать во внимание тот факт, что только небольшая часть людей будет когда-либо выпивать так много, чтобы их признали алкоголиками. Американцы предполагают, что каждый тринадцатый в США имеет проблему, связанную с алкоголем, хотя употребляют алкоголь от 80 до 90 процентов населения. Во многих случаях проблемы характера, которые привели к алкогольной зависимости, проявились бы в какой-то другой форме, если бы алкоголь не был доступен. Алкоголизм не только результат того, что слабый человек оказался неспособен противостоять искушению и злоупотребление алкоголем не ограничивается никаким типом индивидуальности — ему могут быть подвержены люди с любым видом психопатологии.

Очень часто трудно определить, являются ли симптомы, на которые жалуется пациент, результатом алкоголизма или заболевания, которое привело к выпивке. Один банкир, у которого была очень хорошая карьера, обратился ко мне, потому что он пил все больше и больше. Он никогда не напивался, но теперь ему нравилось выпивать пару стаканчиков спиртного до ланча, если получалось и он был склонен брать гораздо больше вина, чтобы удержать компанию гостей банка на время ланча, чем его коллеги считали необходимым. Вечерами он обычно убеждал свою жену, что это будет хорошая идея — открыть вторую бутылку, ибо «мы всегда можем оставить что-нибудь на завтра». Но никогда и ничего не оставалось в бутылке на следующий день.

Этот банкир был совершенно уверен, что у него не было депрессии. Много людей с положением (и мой пациент среди них) полагают, что депрессия — признак несоответствия, что люди в депрессии — это слабые люди, сломленные и рыдающие в подушку по ночам. Однако много случаев эмоционального беспорядка, депрессивного психоза затрагивают людей, чье прошлое положение относится к успешному, как в обществе, так и на службе. Только когда они впадают в депрессию, выполнение ими работы ухудшается — или, если этого не происходит, то может поддерживаться какое-то время только огромными усилиями. Банкир истощенный напряжением конкуренции, чувствовал себя настолько потухшим, что был способен выживать только с помощью алкоголя. Я сказал ему, что его первичная проблема не алкоголизм, но его депрессивное состояние; он не поверил мне, но через три недели после начала приема антидепрессантов, он снова был в хорошей форме. Никто не отметил его злоупотребления алкоголем после первого опроса, но как только его настроение возвратилось к нормальному, он сказал мне, что его желание выпить полностью исчезло.

Обследования бывших алкоголиков, выполненные психиатрами, которые не знали предыдущую историю испытуемых, показали неоправданно высокое распространение других психиатрических проблем, даже когда была сделана поправка на психологические последствия раннего алкоголизма. Не все психиатрические проблемы, однако, решаются также легко, как депрессия моего банкира. Многие нуждаются в очень длительном лечении и некоторым из них алкоголь противопоказан, поскольку существует тенденция затруднения контроля болезни.

В каких-то случаях злоупотребление алкоголем может быть частью расстройства личности. Люди с такими расстройствами находят трудным для себя, если не невозможным, установить то, что считается «нормальными» отношениями с другими людьми; их неадекватная индивидуальность имеет аспекты, которые ведут к повторяющемуся антиобщественному поведению. Эти люди имеют низкую устойчивость к стрессам и если мир не идет их путем, часто много пьют, чтобы снять напряжение. Пациенты с расстройствами личности имеют то преимущество, что любой погром, вызванный их пьянством, обычно не будет вызывать у них длительного беспокойства: их совесть притупляется, поскольку они имеют тенденцию видеть мир только со своей собственной точки зрения.

Безотносительно к причинам алкоголизма, существует один его гарантированный признак: пьющий будет отрицать его, сначала сам с собой, так же как и с другими. По психиатрической терминологии — они защищаются, но как стратеги они не новы: они все представляют одну и ту же защиту и доктор обычно видит сквозь нее.

В «Очерке о психиатрии» Роув и Минк предполагают, что алкоголикам свойственны четыре основных предлога для пьянства: рациональность, отрицание, проекция и разъединение. Они легко понятны и узнаваемы:

Рациональность, находящая сомнительные причины, объясняющие необходимость выпить. Все мы знаем оправдания, которые они выдвигают: обязательно надо пить, чтобы войти в бизнес, упрочить коммерческие связи или потому, что это часть работы. Именно такой человек — Генри. Он участвует в продажах и он очень хорош на своей работе, один из лучших: любезный, но твердый, щедрый, но требовательный. Он замечательный хозяин и есть несколько дней, когда он не руководит после ланча; в эти дни он выпивает шампанское перед обедом и вино во время еды. Он никогда не становится злым и если он чувствует раздражительность, то имеет очень большой опыт по части сокрытия ее. Генри оправдывает выпивку тем, что это часть той формулы, которая сделала его мультимиллионером.

Отрицание. Это — отрицание перед самим собой. В его наиболее мягкой форме это может быть недооценка количества выпитого во время вечеринки, или в течение вечера с друзьями, или в количестве того, сколько выпито спиртных напитков с коллегами, прежде чем уйти домой. В тяжелых случаях это вопрос не просто преувеличения, но откровенной лжи. Это тот человек, который говорит своей супруге после вечеринки, что он выпил только три стакана вина, даже при том, что она и остальные присутствующие заметили, что стакан много пьющего человека всегда был пуст, когда приходила бутылка и всегда снова наполнялся.

Проекция. Проблемный пьяница говорит, что он или она пьют только потому, что внешние силы или люди оказывают на них давление: «Я действительно не хотел пить вторую бутылку, но Уильям настаивал. Было бы невежливым отказаться».