Страховые медицинские организации (СМО) создавались для контроля над расходами посредством изменения стимулов. В рамках многих программ СМО врачам-терапевтам ежегодно платят фиксированную сумму за каждого пациента, независимо от того, какие услуги были ему оказаны. Как правило, их поощряют прописывать пациентам ограниченный набор анализов и услуг; им даже могут выплачивать премии за то, что они не направляют пациентов к специалистам. И это в корне меняет ситуацию. Теперь, когда вы входите в кабинет врача – по-прежнему находясь в невыгодном положении с точки зрения информированности о собственном здоровье, – и говорите: «У меня кружится и болит голова и идет кровь из уха», врач заглядывает в медицинский справочник СМО и советует вам принять две таблетки аспирина. Возможно, я преувеличиваю, но основная идея ясна: на человека, который лучше всех осведомлен о вашем состоянии здоровья, могут влиять убедительные материальные стимулы отказать вам в помощи. В итоге сетования по поводу слишком больших расходов сменились жалобами на слишком низкие расходы. Сегодня каждый клиент СМО может рассказать собственную страшилку о препирательствах с бюрократами от медицины по поводу приемлемых затрат на лечение. В самых экстремальных случаях крохоборы СМО отказывают пациентам в лечении, от которого зависит их жизнь.

Одни врачи готовы вступать от имени своих пациентов в открытую борьбу со страховыми компаниями, другие просто нарушают правила, маскируя медицинские процедуры, которые не покрываются страховкой, под входящие в страховой пакет. Как видите, от асимметричности информации страдают не только пациенты. Политики тоже влезли в эту драку, требуя обнародовать льготы, предлагаемые врачам страховыми компаниями, и даже составляя декларации прав пациентов.

Информационная проблема, лежащая в основе сложностей здравоохранения, все еще не решена: во-первых, пациент, которому не нужно оплачивать счета, по-прежнему требует для себя лечения и ухода в максимально возможном объеме; во-вторых, врач стремится максимизировать доход и минимизировать вероятность судебных исков, предоставляя пациенту максимально возможное количество медицинских услуг; в-третьих, страховая компания старается максимизировать свои прибыли, оплачивая как можно меньше услуг; в-четвертых, технический прогресс обеспечивает нас все большим числом весьма дорогостоящих методов лечения, одни из которых на редкость эффективны, а другие – пустая трата денег; и в-пятых, и пациенту, и страховой компании приходится очень дорого платить, чтобы доказать «правильность» назначенного курса лечения. Короче говоря, информационный аспект отличает здравоохранение от всей прочей экономики. Придя в магазин электроники, чтобы купить телевизор с большим экраном, вы без труда увидите, на каком из них самое четкое изображение. Затем, сравнив ценники, вы точно узнаете, какой счет со временем придет вам за покупку. И наконец, вы сопоставите достоинства разных телевизоров, качество которых видите собственными глазами, с ценами, которые вам придется заплатить, и сделаете окончательный выбор. Ничего общего с операцией на мозге.

Основная и весьма сложная задача реформы здравоохранения – сделать так, чтобы человек платил за «правильное» лечение, то есть за «продукт», затраты на который максимально оправдываются результатами его приобретения. Во всех других областях экономики потребители выполняют это упражнение самостоятельно. Бухгалтеры в сфере здравоохранения не должны автоматически отказывать пациентам в дорогостоящих процедурах, ведь некоторые из них весьма эффективны и, безусловно, стоят каждого потраченного на них цента. Бухгалтеры должны отказывать в таком лечении в том случае, если не очевидно, что оно превосходит по конечному результату более дешевые варианты. Им также следует отказывать в сложной диагностике «просто для проверки», как из-за ее дороговизны, так и потому, что, если процедуры проводятся для здоровых людей, они часто выдают ложноположительный результат, а это нередко влечет за собой дорогое, ненужное и потенциально вредное для здоровья пациента лечение.

В рекламе давно бытует такой афоризм: «Мне отлично известно, что половина моих денег тратится впустую, я просто хочу знать, какая именно». Ситуация в здравоохранении подобна этой, и если цель медицинской реформы заключается в сдерживании стремительно растущих расходов, то любое изменение политики должно фокусироваться на качестве и результатах, а не просто на оплате производственных факторов. Финансовый обозреватель New York Times Дэвид Леонхардт описывает лечение рака простаты (в этой области медицины баснословно дорогие технологии пока не дают заметных результатов) как свой «личный тест с лакмусовой бумажкой» реформы здравоохранения. В частности, он пишет: «Этот тест позволит нам определить, удалось ли президенту Обаме вместе с Конгрессом разработать законопроект, который начнет наконец исправлять фундаментальную проблему нашей медицинской системы – сочетание огромных расходов с посредственными результатами. Если они этого не сделают, в нашей медицине останется серьезная нерешенная проблема, независимо от любых других улучшений, которые им удадутся».

Мы с вами еще не закончили говорить о здравоохранении. Итак, врач может знать о состоянии вашего здоровья больше вас самих, однако о долгосрочных перспективах своего здоровья вам известно больше, чем страховой компании. Конечно, вы вряд ли умеете диагностировать редкие заболевания, но вам известно, ведете ли вы здоровый образ жизни, бывали ли в вашей семье определенные хронические заболевания, занимаетесь ли вы незащищенным сексом, можете ли забеременеть и тому подобное. И это информационное преимущество в потенциале способно нанести страховому рынку серьезный ущерб.

В страховании очень многое зависит от сбора правильных количественных данных. Некоторые люди практически не нуждаются в медицинском обслуживании; а кто-то страдает хроническими заболеваниями, и их лечение обходится в сотни тысяч долларов. Страховые компании получают прибыль, определяя среднюю стоимость лечения всех обладателей полисов медицинского страхования, а затем взыскивая с них немного больше. Когда страховая компания Aetna оформляет групповой полис медицинского страхования для двадцати тысяч пятидесятилетних мужчин, а средняя стоимость медицинской страховки для каждого члена этой группы составляет 1250 долларов в год, Aetna предположительно может установить ежегодный страховой взнос в размере 1300 долларов и получать 50 долларов в среднем с каждой проданной медицинской страховки. Компания будет получать прибыль по одним страховкам и нести убытки по другим, но в целом останется с прибылью – при условии, конечно, что собранные ею количественные данные были верны.

Не напоминает ли вам этот пример «стипендию надежды» или рынок подержанных автомобилей? Должен напоминать. Выплаты по медицинской страховке в размере 1300 долларов в год – плохая сделка для самых здоровых пятидесятилетних мужчин и очень хорошая – для страдающих избыточным весом курильщиков с генетической предрасположенностью к сердечным заболеваниям. Следовательно, самые здоровые мужчины, скорее всего, откажутся от страховки, а самые больные с наибольшей вероятностью купят ее. После этого состав группы мужчин, служащей базой для вычисления первоначальных взносов, начнет меняться; в среднем остающиеся в программе мужчины отличаются худшим здоровьем. Страховая компания изучает этот новый пул мужчин среднего возраста и подсчитывает, что в целях получения прибыли надо повысить размер ежегодного страхового взноса до 1800 долларов в год. Понимаете, к чему это ведет? При новой стоимости еще больше мужчин, на этот раз самые здоровые из нездоровых, решат, что такая медицинская страховка не слишком выгодна для них, и откажутся от нее. А самые больные будут цепляться за свои полисы настолько крепко, насколько позволяют их слабые и истерзанные болезнями тела. Пул меняется снова, и теперь даже ежегодный взнос в размере 1800 долларов не покрывает расходов мужчин, присоединившихся к программе страхования. Теоретически такой «неблагоприятный отбор» может продолжаться до тех пор, пока рынок медицинского страхования не потерпит окончательный крах. На практике такого не случается. Страховые компании обычно страхуют большие группы, члены которых не могут выбирать, будут они страховаться или нет. Если Aetna страхует, например, всех сотрудников General Motors, никакого неблагоприятного отбора не будет. Полис медицинского страхования предоставляется вместе с работой, и все работники, и здоровые, и больные, получают страховки. У них просто нет иного выбора. Aetna может вычислить средние для этого пула мужчин и женщин издержки на медицинское обслуживание и затем взыскивать с них плату, достаточную для получения прибыли.