Социальная фобия обычно начинает проявляться рано – в подростковом или юношеском возрасте. Чаще всего ее возникновение провоцируется негативным опытом взаимодействия с другими людьми. Пусковым фактором расстройства может стать все что угодно, вплоть до такого «пустяка», как смех в классе во время ответа пациента у доски. Как известно, «одна снежинка – еще не снег». Неприятный инцидент может стать пусковым фактором только в том случае, если он наложится на негативный социальный опыт.

При сформировавшемся расстройстве пациент боится неблагоприятных, с его точки зрения, ситуаций и всячески старается их избегать. При этом общение с некоторыми людьми, например – с членами семьи или близкими друзьями, может не вызывать у пациента чувства дискомфорта. Пациент не боится общаться со «своими», поскольку знает, что «свои» не станут негативно оценивать его поведение. Короче говоря – «своим» пациент доверяет.

Поскольку многие признаки социальной фобии могут отмечаться у здоровых лиц (например страх перед публичными выступлениями или страх перед началом работы в новом коллективе), для выставления диагноза этого расстройства важны выраженность и обоснованность страхов, а также степень их влияния на качество жизни пациента и его психическое состояние.

Вектор социальной фобии направлен не наружу, а внутрь. Человек, страдающий этим расстройством, не столько боится окружающих, сколько того впечатления, которое он производит на окружающих.

Вот установки социофоба:

– на людях я всегда должен вести себя идеальным образом, чтобы не стать объектом презрения или насмешек и не причинить никому вреда;

– на людях я всегда должен выглядеть уверенным в себе и не выказывать никакого волнения, иначе люди подумают, что я неудачник, и станут презирать меня или смеяться надо мной;

– на людях я всегда должен контролировать все свои действия, вплоть до самых мельчайших, чтобы никто не заметил, что я волнуюсь;

– для меня важно одобрение каждого из людей, с которыми я взаимодействую;

– я неудачник и не умею выстраивать отношения с людьми.

Разумеется, если тщательно выполнять первые четыре установки, то обязательно придешь к последней и начнешь считать себя неспособным к общению неудачником. Как говорят итальянцы, «по дороге, ведущей к морю, можно дойти только до моря».

Пациенты, страдающие социальными фобиями, убеждены в том, что их беспокойство по поводу взаимодействия с другими людьми приносит им пользу, ведь иначе бы они не смогли бы выстраивать нормальные, продуктивные отношения. Предвидение опасностей означает их предотвращение… Но на самом деле подобное «защитное» поведение осложняет социальные контакты, и вдобавок постоянное беспокойство формирует стойкий психологический дискомфорт. Пациенты не только признают защитное действие тревоги, но и боятся ее – боятся того, что тревога помешает им действовать идеальным образом, что окружающие заметят их волнение и станут плохо о них думать. Все как всегда, поводов для тревожно-фобического расстройства существует много, но все расстройства существуют по одним и тем же законам.

Как распознать человека с социальной фобией среди других людей?

Его облик будет близок к идеальному, начиная с прически и заканчивая начищенной до блеска обувью, он будет вести себя самым правильным образом и при этом во всех его действиях будет проглядывать скованность, выраженная чрезмерным напряжением. С другой стороны, большинство людей старается выглядеть хорошо (ведь встречают, как известно, по одежке) и вести себя согласно принятым в обществе правилам. Дело в отношении ко всему этому. Человек, не имеющий социальной фобии, не станет придавать большого значения сбившемуся набок галстуку или случайно перехваченному ироническому взгляду. А для пациента с расстройством любая мелочь имеет архиважное значение, и любой, даже самый незначительный недостаток, а то и просто намек на него воспринимается как катастрофическое событие. Кстати говоря, окружающие нередко истолковывают проявление болезненного напряжения как высокомерие – «Иванов всегда держится так, будто кол проглотил, это в нем голубая кровь играет». А на самом-то деле… Ну, вы понимаете, как-никак уже до восьмой главы дошли.

Надо сказать, что никогда не следует торопиться с выводами относительно других людей. Стремление держать руки в карманах может быть не следствием плохого воспитания или «приблатненной» привычкой, а всего лишь стремлением скрыть дрожание рук, вызванное сильным волнением. Некоторые люди цедят слова сквозь зубы от высокомерия, а другие с трудом заставляют себя произносить каждое слово, потому что по сорок раз взвешивают его, беспокоясь, что могут сказать что-то «не то».

Каждому из нас приходилось сталкиваться с плохо воспитанными людьми, которые могут нахамить или сделать необоснованное замечание. Здоровый человек в такой ситуации понимает, что проблемы существуют не у него, а у хама, и не погружается в самокопание и самоедство. Ну мало ли дураков на свете? Если на каждого внимание обращать, то жить некогда будет… А вот для социофоба любое постороннее замечание в его адрес, не говоря уже о критике, высказанной в грубой форме, является прямым и явным указанием на его недостатки, подтверждением его неполноценности. Если социопат заведомо настроен на отпор и способен убить за простое замечание, то социофоб настроен на капитуляцию, на то, что во всех сбоях социального взаимодействия всегда виноват он сам, а не кто-то другой.

Социальная фобия может сочетаться с другими тревожными расстройствами – одна тревога «тянет» за собой другую. Вот клинический пример социальной фобии, осложнившейся вторичным паническим расстройством с агорафобией.

Пациент 35 лет, бухгалтер, был направлен на консультацию психиатра терапевтом из поликлиники по месту жительства с предварительным диагнозом «Паническое расстройство». Панические атаки появились в возрасте 23 лет. Их выраженность постепенно возрастала, так же как и частота. В течение шести последних месяцев у пациента возникало не менее одной панической атаки в сутки. Описывает приступы как сильное беспокойство, сопровождавшееся головокружением, чувством нехватки воздуха, повышенным потоотделением, болями в груди, ощущением жара в области головы, страхом смерти и ощущением будто «все сейчас рухнет». Эти приступы возникали спонтанно, в различных социальных ситуациях – в транспорте, во время выступления на совещаниях, в бассейне, в магазине. На фоне приступов развилась агорафобия – в последний месяц выходил из квартиры только на работу или в магазин. Отмечаются вторичные симптомы депрессии, вызванные угнетением настроения и чувством безнадежности по поводу с панических атак.

В анамнезе – страх посещения детского сада (помнит плохо) и школы. Чувствовал там себя неуютно, испытывал сложности в общении со сверстниками. Наиболее выраженное беспокойство причиняли ответы у доски перед всем классом. В этой ситуации отмечались такие вегетативные симптомы, как учащенное сердцебиение, боли в животе и сильные позывы к дефекации. В институте было легче, поскольку там устные ответы перед аудиторией были сведены к минимуму, текущая проверка знаний происходила в письменном виде. На экзаменах всегда отвечал последним, в пустой аудитории, присутствие экзаменационной комиссии вызывало дискомфорт, но относительно легкий.