Законы в этой области очень неоднозначны. В Калифорнии состоялся судебный процесс между лесбиянкой Гваделупе Бенитез и двумя религиозными врачами, которые отказались делать ей экстракорпоральное оплодотворение. Верховный суд Калифорнии в итоге вынес решение в пользу Бенитез. В других штатах некоторые специалисты по экстракорпоральному оплодотворению продолжают отказывать гомосексуальным парам в своих услугах.

Философов с древних времен интересовал вопрос о том, как найти баланс между благополучием отдельных людей и человечества в целом. Европейское Просвещение XVIII века, опиравшееся на труды философа Джона Локка (1632–1704), отдавало предпочтение личной свободе. Переняв многие ценности Просвещения, философы-утилитаристы, включая Джереми Бентама (1748–1832) и Джона Стюарта Милля (1806–1873), считали, что благополучия совокупности отдельных лиц можно добиться, если стремиться к политике, которая приносит наибольшие блага наибольшему числу людей. Ранние социалисты – множество сторонников коммунитаризма[38], начиная от утопических последователей Роберта Оуэна (1771–1858) и заканчивая большевистскими преемниками и Карлом Марксом (1818–1883) – осуждали индивидуализм и считали его препятствием для коллективных действий.

Вряд ли можно построить общество, основанное на самой чистой форме одной из этих теорий, но современное здравоохранение является гибридом, отражающим множество конкурирующих ценностей. Можно предпочитать расширенную личную свободу, но в системе, где практически все граждане полагаются на ту или иную форму государственного или частного медицинского страхования, индивидуальные решения сказываются на страховых взносах и налогах всех людей. Утилитарные ценности могут привести к лучшим результатам в здравоохранении в целом, но немногие из нас согласились бы вырезать органы из случайно отобранных людей, даже если бы трансплантация этих органов могла спасти большее число жизней.

Сама природа современного общества требует сложной, постоянно меняющейся серии компромиссов между правами и обязанностями, а также между отдельным лицом и обществом. Разумеется, при определенных обстоятельствах некоторым людям приходится идти на большие жертвы ради благополучия своих соседей. Исторически сложилось так, что этот груз обычно ложится на плечи людей, имеющих наименьший доступ к политической власти и социальному капиталу. Современные специалисты по медицинской этике и политики часто спрашивают себя: какие жертвы являются слишком большими, чтобы на них пойти? Что, если отдельные лица откажутся жертвовать своими правами или интересами ради общего блага? Поскольку благодаря технологиям и глобализации мир становится более целостным, ответы на эти вопросы обретают все большую важность, однако они часто неоднозначны.

Некоммерческая организация США под названием «Служба защиты младенцев» хочет платить женщинам, прошедшим курс лечения от алко- и наркозависимости, тысячу долларов ежемесячно, чтобы они не рожали детей, пока не пройдет год их трезвой жизни. Алкоголь и многие вызывающие зависимость наркотики, например кокаин, повышают риск врожденных дефектов, и родителям, зависимым от алкоголя или наркотиков, часто сложно поддерживать безопасную и стабильную домашнюю обстановку для своих детей.

Организация хочет сделать эту программу доступной для всех нынешних и бывших пациентов реабилитационной программы для наркоманов и алкоголиков, которая обслуживает малоимущих жителей Нью-Йорка. Сотрудники некоммерческой организации просят руководителей программы разрешить им разместить свои плакаты в вестибюле учреждения. Пациенты, которые увидят плакаты и заинтересуются, должны будут пройти регистрацию в «Службе защиты младенцев», а затем ежемесячно сдавать тесты на наркотики и беременность. Женщины, у которых оба теста будут отрицательными, получат тысячу долларов.

Этична ли такая программа?

Размышление: права зависимых

Хотя некоторые слухи о беременности и зависимости, например истории о зависимых от крэка младенцах, были преувеличены в 1980 годах, мало кто может усомниться в серьезности экономических и социальных последствий употребления психоактивных веществ во время беременности. Злоупотребление алкоголем является в США главной предотвратимой причиной интеллектуальных отклонений и врожденных дефектов[39]. Внутриутробное воздействие марихуаны приводит к проблемам с дыханием, снижению остроты зрения и психическим заболеваниям. Хотя распространенность врожденных дефектов, связанных с внутриутробным воздействием кокаина[40], остается спорной, употребление этого наркотика во время беременности, как известно, вызывает преждевременные роды и синдром дефицита внимания у ребенка. Кроме того, многих зависимых лишают родительских прав, и их дети оказываются в приемных семьях. Однако права на репродукцию и родительство являются одними из фундаментальных в культуре Запада, и попытки государства ограничить их, особенно в свете спорного евгенического движения в США, обычно вызывают неодобрение со стороны специалистов по этике и общества в целом. Как говорится, вам нужна лицензия, чтобы завести собаку, но не чтобы иметь ребенка.

В 1997 году Барбара Харрис, женщина из Калифорнии, которая уже усыновила четырех детей кокаинозависимых матерей, решила начать борьбу с этой проблемой. Она основала организацию под названием «Дети, нуждающиеся в заботливом обществе» (сейчас она известна как «Проект “Профилактика”»), задача которой состояла в выплате денег зависимым за то, чтобы они не рожали детей. Изначально предлагались более крупные суммы за стерилизацию путем тубэктомии и вазэктомии, чем за долгосрочное использование противозачаточных средств, но затем, сдавшись под давлением, стали выплачивать одинаковые суммы тем, кто предпочитает хирургический метод, и тем, кто ставит внутриматочную спираль или принимает оральные контрацептивы.

Реакция на такую практику неоднозначна. Например, социальный работник Аттилио Риццо-младший из Университетской больницы и медицинского центра Брукдейла, сказал в интервью «The New York Times», что, когда эта программа только появилась в Нью-Йорке, она стала восприниматься как «настоящая находка». В городе Альбукерк, однако, волонтеры Харрис оказались в тюрьме. Некоторые защитники городских малоимущих женщин и женщин из этнических меньшинств заявили, что организация не работает с этими слоями населения. Линн Пэлтроу, основательница организации «Национальные защитники беременных женщин», заявила в интервью «The Times» в 2003 году: «То, что она делает, предполагает, что есть определенные районы, где некоторым людям опасно размножаться. Считается, что они недостойны права на материнство… Нацисты говорили, что, стерилизовав больных и евреек, можно улучшить экономику». Организация Харрис столкнулась с такими же обвинениями, когда открыла офис в Великобритании в 2010 году.