Мария – четырнадцатилетняя девочка с ограниченными умственными способностями. Ее IQ составляет от 35 до 40. У нее начались менструации, и этот процесс для нее крайне травматичен. Девочке кажется, что она истечет кровью до смерти. Она рыдает и сидит на постели, раскачиваясь из стороны в сторону, пока месячные не закончатся. Так происходит каждый месяц на протяжении года.

Ее родители Генри и Элиза не хотят давать девочке оральные контрацептивы, поскольку в их семье есть истории ранних инсультов, что является противопоказанием при приеме противозачаточных. Вместо этого Генри и Элиза хотят удалить дочери матку и яичники, что, по их мнению, пойдет на пользу ее эмоциональному состоянию. Однако принудительная стерилизация людей с ограниченными умственными способностями имеет долгую и печальную историю как в Европе, так и в США, поэтому доктор Моро, врач Марии, обращается за консультацией к главному специалисту по этике в больнице.

Нужно ли дать доктору Моро разрешение на операцию?

Размышление: евгеника в истории

В США история стерилизации людей с ограниченными умственными способностями противоречива и часто ужасна. С 1907 года, когда штат Индиана впервые легализовал эту практику, до 1970-х годов более шестидесяти тысяч американок были стерилизованы против их воли. Эта практика была частью программы евгеники, направленной на улучшение человечества, но опиравшейся на ложную науку и этнические предрассудки. В 1927 году в деле «Бак против Белла» Верховный суд США поддержал применение виргинской программы стерилизации к молодой женщине по имени Кэрри Бак. Знаменитый правовед Оливер Уэнделл Холмс-младший заявил, что «трех поколений слабоумных достаточно», и эти слова бросили тень на его репутацию. Холмс провел аналогию с военной службой, написав, что «ради благосостояния общественности лучшим гражданам, возможно, придется пожертвовать своими жизнями» и что «было бы странно, если бы те, кто уже подорвал силу государства, не смогли пойти на меньшие жертвы». Много лет спустя палеонтолог Стивен Джей Гулд изучил обстоятельства, связанные со стерилизацией Кэрри Бак, и выяснил, что ни она, ни ее дочь, которую она родила до стерилизации, не были «слабоумными», как утверждал штат Виргиния. В 2013 году Северная Каролина согласилась выплатить миллионы долларов жертвам программы принудительной стерилизации.

Во время разговоров о стерилизации Марии необходимо учитывать мрачный исторический контекст. Некоторые современные специалисты по этике утверждают, что, несмотря на спорное прошлое, стерилизацию тех, кто не может дать осознанное согласие, допустимо проводить в случаях, когда польза для пациентки превышает потери. Если пациентка может дать осознанное согласие на стерилизацию или заниматься воспитанием детей, то решение должна принимать она сама. Кто-то утверждает, что в тех случаях, когда это невозможно, необходимо задуматься о благополучии пациентки или пациентки и общества. Американский колледж акушеров-гинекологов не запрещает стерилизацию людей с ограниченными умственными способностями, но предлагает принимать решение об этом совместно с родителями и опекунами пациентки.

Критики такого подхода утверждают, что есть медицинские вмешательства, которые никогда не должны проводиться, несмотря на потенциальную выгоду в определенных ситуациях. Они часто называют принудительную стерилизацию недопустимым нарушением границ. Холмс однажды процитировал изречение о том, что трудные дела – плохая основа для законодательства. Критики считают, что если допустить стерилизацию в таких экстремальных и эмоционально тяжелых случаях, как случай Марии, то это создаст прецедент для принятия схожих решений в более проблематичных ситуациях.

Если считать, что принудительная стерилизация допустима в определенных обстоятельствах, сложно представить себе более подходящий случай, чем случай Марии. Менструации вызывают у нее постоянно повторяющиеся эпизоды стресса. Менее радикальные медицинские вмешательства ей противопоказаны. Ее родители настаивают на стерилизации, искренне заботясь о благополучии Марии. К сожалению, другие случаи могут оказаться еще более сложными.

Небольшая богатая нация столкнулась с демографической проблемой: в результате детоубийств и незаконных абортов, связанных с полом ребенка, в течение следующих двадцати лет число мужчин, доживающих до взрослого возраста, превысит число женщин на 15 процентов. Это связано с традиционным предпочтением наследников мужского пола и технологиями, позволяющими парам узнать пол плода в утробе матери. Лидеры нации опасаются, что гендерный дисбаланс приведет к общественным волнениям.

Чтобы бороться с этой проблемой, правительство решает создать государственную программу «сортировки сперматозоидов». Сортировка сперматозоидов позволяет отделить мужские сперматозоиды от женских до зачатия. Женские сперматозоиды затем можно использовать для искусственного оплодотворения, чтобы производить эмбрионы женского пола. Такой подход эффективен на 70–80 процентов. Страна решает предложить бесплатную сортировку сперматозоидов любой паре, которая захочет зачать девочку. Эти пары также получат выплату размером десять тысяч долларов.

Этична ли такая программа?

Размышление: отбор по половому признаку

На протяжении истории многие будущие родители имели гендерные предпочтения относительно своих детей. До второй половины XX века их возможности были ограничены. Желание короля Генриха VIII иметь наследника мужского пола и его ограниченное понимание основ репродуктивной биологии стоили жизни нескольким его женам. Однако в 1970-х годах стали доступны различные методы влияния на пол будущего ребенка. Первый из них, названный в честь создателя Рональда Эриксона, опирается на разную скорость передвижения мужских и женских сперматозоидов. Сортировка сперматозоидов по полу и последующее искусственное оплодотворение приводят к успеху в 69–75 процентах случаев. Преимплантационный генетический скрининг, ставший широкодоступным в 1990 годах, имеет гораздо более высокий показатель успешности. Третий подход, впервые предложенный Гленом Сполдингом, предполагает использование проточной цитометрии[28] для разделения мужских и женских сперматозоидов до зачатия и позволяет избежать уничтожения эмбрионов, как это происходит при преимплантационном генетическом скрининге. Рост доступности ультразвуковых технологий, которые позволяют родителям заранее узнать пол плода, также способствовал распространению абортов, связанных с нежеланием рожать ребенка определенного пола.

Гендерные предпочтения значительно различаются в разных нациях и культурах. В США пары, прибегающие к преимплантационному генетическому скринингу, чаще хотят родить девочку (это, по крайней мере, относится к тем, кто выбирает пол). Большая часть жителей азиатских стран, таких как Китай, Индия, Южная Корея и Бангладеш, предпочитают мальчиков. Экономист Амартия Сен был первым, кто открыто заговорил о гендерном дисбалансе в азиатских странах, к которому привело поколение «пропавших женщин», то есть женщин, ставших жертвами абортов или детоубийств (экономист Эмили Остер выдвинула гипотезу, что гендерный дисбаланс связан с влиянием эндемического гепатита В, но она кажется менее убедительной).