были еще во времена Гиппократа. Их суть сводится к знаменитой фразе доктора Хауса: «Все лгут». Пациент врет или умалчивает о чем-то при сборе анамнеза, врет или умалчивает о лечении. Как результат — эффективность терапии падает. Но комплаентность зиждется не только на честности пациента.

Есть несколько свай, на которых закладывается фундамент успешного лечения.

КОНТАКТ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Он должен состояться, как стыковка космического корабля и МКС. Четко и безоговорочно. Не установится контакт — пациент может постесняться рассказать что-то о себе и своем состоянии. В итоге назначенная терапия не даст эффекта. Не наблюдая положительного результата, пациент засомневается в лечащем враче и перестанет соблюдать назначения. Разумеется, это налаживание контакта — обоюдная работа врача и пациента.

ОЗАБОЧЕННОСТЬ СОБСТВЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Если пациент не вопринимает всерьез свое состояние или болезнь, комплаентность снижается. Так, приверженность в лечении хронических заболеваний ниже, чем острых. Все вполне логично: многие хронические болезни годами могут протекать скрытно, и когда пациенту, которого вроде как ничего не беспокоит, говорят, что ему требуется лечение, врач может запросто столкнуться с непринятием. А вот когда у больного пойдет камень из почки или он не сможет сделать глоток воды из-за ангины, приверженность резко возрастет. Более того, пациенты в таких ситуациях готовы делать даже то, что не нужно, лишь бы «отпустило».

ТЯЖЕСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Порой интенсивность побочных реакций настолько невыносима, что пациент решает бросить лечение. Тут также важен контакт с врачом. Где-то возможна замена, а иногда остается лишь мириться с побочными эффектами и пытаться их нивелировать с помощью других препаратов. Немаловажную роль при этом играет и психологическая поддержка.

УДОБСТВО ПРИЕМА ПРЕПАРАТА

Если препарат нужно развести в крови дракона и пить каждые полчаса на десятые лунные сутки, принимать его бросит даже самый прилежный пациент. Кратность приема должна быть минимальна. Поэтому некоторые препараты стали выпускать в форме капсул с модифицированным высвобождением. Таким образом, там, где требовалось принимать три таблетки в день, пациент может выпить одну. Капсула высвобождает действующее вещество постепенно, поддерживая его необходимую концентрацию в крови в течение дня. Это тоже повышает комплаентность.

По той же причине на рынке мы видим комбинированные препараты. Несколько действующих веществ объединяют в одну таблетку, и вот уже риски забыть их выпить снижаются. Пользу приносят указатели и напоминания на блистере. Очень практичны в этом плане блистеры для оральных контрацептивов: над каждой таблеткой указывается день приема или в наборе идут специальные стикеры с днями, так что вы можете точно отследить, не забыли ли принять препарат.

Я назвала лишь основные факторы, влияющие на приверженность лечению. В действительности их гораздо больше. Значение могут иметь даже мелочи вроде вкуса таблетки, мнения близкого знакомого или просто эмоционального состояния пациента. Так или иначе, помните, комплаентность — это работа не только врача, но и пациента. Если вы хотите быть здоровым, вам тоже придется потрудиться.

Глава 17. Плацебо и ноцебо

Плацебо

Плацебо — вещество или препарат, не обладающее явными лечебными свойствами, но имитирующее настоящее лекарственное средство. Эффектом плацебо называется улучшение самочувствия пациента благодаря его вере в действенность применяемого «лекарства» и самовнушению.

К примеру, если человеку с головной болью дают плацебо, внешне похожее на анальгетик, который он всегда употреблял в подобных ситуациях, но не содержащее действующего вещества (о чем он, разумеется, не подозревает), и ему становится легче — значит, облегчение болевого синдрома наступило в результате плацебо-эффекта.

Примерно 20–30 % людей подвержены этому явлению. Это число может быть таким не только за счет индивидуальных особенностей организма, но также и за счет самой пустышки. Ее внешнего вида, стоимости, пути получения, формы выпуска, схемы приема и даже ее цвета. Так, более дорогой препарат, более яркий (к примеру, красная таблетка) или препарат, который нужно принимать чаще, окажется более эффективным.

Конечно, данный эффект работает в основном с симптомами и ощущениями, интенсивность которых оценивается субъективно: боль, тошнота, фобии и т. д. Плацебо не в состоянии оказать значимого клинического влияния на организм, справиться с реальными заболеваниями или изменить течение болезни. Его терапевтическая ценность, по оценкам ученых, крайне мала. Как правило, изменяется лишь мнение пациента о собственных ощущениях или состоянии, объективные же показатели (анализы, диагностические процедуры) серьезных изменений не подтверждают.

В клинических испытаниях плацебо используется в качестве контрольного препарата для оценки эффективности новых препаратов. Эффект от настоящего лекарства должен превышать эффект от плацебо — только в этом случае препарат считают действующим.

КАК ЖЕ РАБОТАЕТ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ?

В качестве главного психофизиологического механизма действия плацебо принято рассматривать ожидание. Дело все в том, что наш мозг способен достраивать ощущения с учетом наших предвосхищений.

Так, к примеру, тяжело больные пациенты, которым говорят о том, что им вводится морфин в качестве обезболивающего, отмечают больший эффект, нежели пациенты, которым вводится все тот же морфин и в той же дозировке, но без предупреждения.

Во время Второй мировой войны выпускник Гарвардской медицинской школы анестезиолог Генри Бичер помогал в военном госпитале. Однажды в госпиталь поступил тяжело раненый солдат, ему требовалась срочная операция, но все запасы морфина закончились. Бичер понимал, что молодой человек, скорее всего, умрет от болевого шока. Одна из медицинских сестер взяла шприц с физраствором и вколола больному, не зная, чем еще помочь. Ко всеобщему удивлению пострадавшему стало намного лучше. Он вел себя так, будто ему ввели на самом деле морфин.

В 1955 году Бичер опубликовал статью «Могущественное плацебо», утвердив этот научный феномен.

Наиболее авторитетное исследование по данному вопросу было проведено в 2001 году датскими исследователями Петером Гётше и Асбьёрном Хробьяртссоном, в ходе которого испытуемые были разделены на две группы: одна получала реальное лекарство, вторая группа получала плацебо. В ходе этих исследований как раз и выяснилось, что разница возникала лишь в отношении субъективных симптомов. Никакого чуда мобилизации внутренних ресурсов и самоизлечения от любой болезни при приеме плацебо не происходило.

Ноцебо

Если о плацебо слышали практически все, то о ноцебо обычно не принято говорить.

Ноцебо — средство, не обладающее реальным терапевтическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. По сути, это антипод плацебо. Эффект ноцебо впервые был описан врачом Уолтером Кеннеди в 1961 году, всего через несколько лет после статьи Бичера «Могущественное плацебо».

Эффект ноцебо также имеет психофизиологическую природу. Различные исследования показали, что если пациенту описать возможные побочные эффекты неблагоприятного события, это значительно увеличивает вероятность возникновения такого сценария.

В том случае, когда речь идет о