назначение опиоидов (Perrone and Wieder, 2016). Джулианна Голдман и Лора Стриклер сообщили CBS News в январе 2018 года, что «пожертвования от фармацевтических компаний предвыборным политическим объединениям генеральных прокуроров штатов выросли за последние три года, составив почти 700 000 долларов демократам и 1,7 миллиона долларов республиканцам». Сегодня производители опиоидов лоббируют защиту от судебного преследования за их роль в распространении эпидемии. Голдман и Стриклер добавляют: «Пожертвования легальны, но они позволяют компаниям получить доступ к генеральным прокурорам на эксклюзивных встречах, игре в гольф и банкетах». Том Марино, который должен был координировать в администрации президента Трампа политику в сфере борьбы с наркотиками, был вынужден снять свою кандидатуру, когда в газете The Washington Post и передаче «60 минут» на CBS было рассказано о его роли в разработке законодательства, препятствующему Управлению по борьбе с наркотиками действовать против дистрибьюторов лекарственных препаратов или аптек, распространяющих опиоидные обезболивающие. «Фармацевтическая промышленность, производители, оптовики, дистрибьюторы и сетевые аптеки оказывают беспрецедентное воздействие на конгресс», – отметил Джозеф Т. Ранназиси, работавший в Управлении по борьбе с наркотиками до 2015 года, в интервью газете The Wall Street Journal, – «Степень их влияния демонстрирует то, что они смогли заставить конгресс принять закон о защите их интересов в разгар эпидемии опиоидов» (Higham and Bernstein, 2017).

Распространение опиоидов, после того как оно началось, очень трудно повернуть вспять. Власти США пытались ограничить доступ, но злоупотребление этими препаратами стало настолько распространенным, что ограничения привели к повсеместной замене их на другие наркотики, такие как героин. В 2010 году была разработана особая версия OxyContin, препятствующая немедицинскому использованию этого препарата. Однако, как обнаружили несколько групп исследователей, в результате многие его потребители перешли на героин[82]. Сегодня более полумиллиона американцев страдают от героиновой зависимости, при этом 80 % из них ранее злоупотребляли опиоидами.

Провал государственной политики

Динамика концентрации в отрасли здравоохранения США вызывает тревогу. Если бы игроки этой отрасли появились в пьесе, то диалог между ними мог бы выглядеть так:

БОЛЬНИЦЫ: Мы хотим консолидироваться, чтобы, подобно банкам, приобрести системообразующее значение. Тогда мы сможем относиться к нашим пациентам так же, как авиакомпании относятся к своим клиентам.

СТРАХОВЩИКИ: Нам нужно консолидироваться. Тогда мы сможем лучше вести переговоры с больницами и крупными фармацевтическими компаниями.

BIG PHARMA: У нас уже высокая концентрация, но почему бы не продолжить? Особенно если объединяться начнут больницы и страховые компании.

Борьба за эффективное оказание медицинской помощи идет по всему миру. С этой проблемой сталкиваются все страны, а не только США. В развивающихся странах недостаточное финансирование, отсутствие инфраструктуры и нехватка квалифицированного персонала приводят к низкому качеству медицинской помощи и частым ошибочным диагнозам. Богатые страны борются с чрезмерными затратами, чрезмерным назначением лекарственных препаратов и чрезмерным применением дорогостоящих процедур. Однако даже в этом разнообразном ландшафте США являются исключением. США на сегодняшний день имеют самую высокую стоимость медицинского обслуживания, но его результаты ниже среднего. Можно было бы подумать, что американские политики посвящают все свои усилия исправлению того, что выглядит как огромный провал государственной политики. К сожалению, рациональное обсуждение здравоохранения в США почти невозможно.

Иррациональность существует во всех странах. Во Франции убеждены, что ее социальная модель вызывает зависть всего мира. Великобритания считает, что у нее особые отношения с США. Если определенное умонастроение закрепилось, рациональные дебаты по определенным вопросам становятся почти невозможны[83]. Сколько бы доказательств ни приводилось, ничего не меняется. В США одним из таких вопросов является здравоохранение, а другим – контроль над оружием. Контроль над оружием не является темой моей книги, и я определенно планировал избежать этой проблемы, но статья, недавно опубликованная в медицинском журнале, вынудила меня к ней обратиться (Schuur, Decker, and Baker, 2019). Оказывается, что РАС, связанные с организациями врачей, жертвуют больше денег политическим кандидатам, которые выступают против законов о безопасности оружия, таких как проверка биографических данных, чем кандидатам, которые поддерживают эти законы. Очевидно, что это противоречит общественной позиции нескольких групп врачей, которые публично призывают к ужесточению законов о безопасности оружия в США. Кажется правдоподобным, что эти PAC поддерживают кандидатов, которые выступают против реформы здравоохранения, и что эти кандидаты также выступают против законов о безопасности оружия. Когда вы смешиваете экономическую ренту и политику, результаты никогда не перестают удивлять.

Должен признаться, что когда я слышу некоторые аргументы, используемые в дебатах об американском здравоохранении, у меня несколько кружится голова. Позвольте мне выделить два из них. Один из аргументов, который я часто слышу, заключается в том, что США являются страной свободных рынков, где люди не хотят, чтобы правительство управляло их системой здравоохранения. Давайте поговорим об этом. Во-первых, правительство уже участвует в здравоохранении. Это Medicare. Во-вторых, не нужно далеко ходить, чтобы найти другой крупный рынок, в работу которого правительство глубоко вовлечено, хотя этого и не должно было бы быть. Это жилье. Правительство США страхует ипотечные кредиты на триллионы долларов через неэффективные и плохо управляемые компании (Fannie Mae, Freddie Mac).

Теперь спросите себя – какой рынок с большей вероятностью столкнется с рыночными провалами, которые оправдывают участие правительства? Здравоохранение или ипотека? Да, это почти риторический вопрос, потому что ответ очевиден. Рынок здравоохранения дает самые наглядные примеры внешних эффектов, неблагоприятного отбора и провалов рынка. Это должно быть очевидно для всех. На самом деле это является очевидным для всех за пределами США, и именно поэтому все правительства по всему миру так или иначе вовлечены в здравоохранение.

С другой стороны, в большинстве стран существует частный ипотечный рынок. Дания обладает ликвидным, эффективным частным ипотечным рынком и государственной, эффективной системой здравоохранения, а не наоборот. Во Франции, когда вы покупаете дом, вы получаете частный кредит в частном банке. Бедные домохозяйства получают субсидии – кстати, часто неэффективные, – но ипотечный рынок является частным. В США существуют неэффективная наполовину частная, наполовину государственная система здравоохранения и искаженный ипотечный рынок, субсидируемый налогоплательщиками. Идея о том, что американцы принципиально против государственного вмешательства в работу рынков, не выдерживает критики.

Второй аргумент, который я часто слышу, заключается в том, что значительная доля мировых исследований и разработок в сфере здравоохранения проводится американскими компаниями, поэтому цены так высоки. Американские домохозяйства, платя высокие цены, охотно субсидируют исследования новых лекарств, что, в свою очередь, приносит пользу всему миру. Помимо подозрительного самовозвеличения в этом аргументе, он не заслуживает доверия. Зачем американским гражданам субсидировать тех людей, которые имеют более высокую продолжительность жизни? Чтобы принять этот аргумент, вы должны поверить, что американские политики и регулирующие органы каким-то образом готовы нанести ущерб своим гражданам, чтобы субсидировать остальной мир. Действительно, Национальные институты здравоохранения США являются крупнейшими спонсорами фундаментальной медицинской науки, но это не оправдывает высокие цены на лекарства.

В начале этой