Мне кажется, для получения немедленной экономии вместо назначения единой цены было бы куда проще установить потолок от имени единого плательщика. Например, допустим, что будет установлен потолок в размере тарифа Medicare плюс 50 %. В одном из примеров в статье Брилла говорится об анализе крови, который, по расценкам Medicare, стоит $14. Его стоимость можно было бы и повысить — вплоть до $21. Но при этом она бы никогда не поднялась до $200. Страховые компании с прочными позициями на рынке могли бы, как и раньше, договариваться о более выгодной для себя цене в рамках установленного потолка. Реализация этой стратегии позволила бы исключить самые серьезные злоупотребления и одновременно с этим обеспечила бы достаточную выручку поставщикам при условии, что лимиты будут относительно высокими. В отчете, опубликованном Американской ассоциацией больниц в 2010 г., утверждается, что платежи в рамках Medicare покрыли «90 % из каждого доллара, потраченного больницами на лечение пациентов — клиентов Medicare в 2009 г.»{234}. Если уж организация, которая занимается лоббированием интересов отрасли, заявляет, что Medicare покрывает 90 % больничных расходов, то для компенсации недостающих 10 % путем перераспределения бремени расходов будет достаточно установить потолок на уровне, немного превышающим текущие тарифы в рамках Medicare[43]. Кроме того, реализовать систему лимитов с единым плательщиком очень легко, так как в ее основе будут лежать опубликованные тарифы Medicare.

Одним из наиболее перспективных подходов к сдерживанию медицинских расходов, получающих все большую поддержку в текущих обстоятельствах, является переход от модели оплаты за конкретные услуги к системе «ответственного оказания медицинской помощи», в которой врачи и больницы получают фиксированную плату за обеспечение здоровья пациентов. Среди основных преимуществ этого подхода — переориентация системы поощрений в сторону стимулирования инноваций: новые технологии перестанут быть простым оправданием повышения платы — они превратятся в инструмент сокращения издержек и повышения эффективности оказываемой помощи. Однако такой разворот будет невозможен без переноса определенной доли финансового риска, связанного с оказанием помощи пациентам, со страховщиков (или правительства) на больницы, врачей и прочих поставщиков. Последние, разумеется, вряд ли легко согласятся принять на себя повышенный риск. Другими словами, чтобы обеспечить успешный переход к системе ответственного оказания медицинской помощи, нам по-прежнему нужно решить проблему неравенства сил на рынке, которая часто проявляется в отношениях между страховщиками и поставщиками.

Я думаю, что для обуздания неуклонно растущих расходов на здравоохранение в США необходимо будет реализовать одну из двух описанных мною общих стратегий. Нам придется перейти к системе с единым плательщиком, в которой правительство, одна крупная частная фирма или несколько таких фирм будут занимать более сильные позиции на рынке медицинского страхования, чем сейчас; альтернативный путь — мы должны будем призвать органы регулирования осуществлять прямой контроль над тарифами для выплат поставщикам. Ключом к решению проблемы в каждом из этих двух сценариев может стать активная работа по внедрению принципов ответственного оказания медицинской помощи. Оба подхода — в разных комбинациях — успешно применяются в других развитых странах. Итог — по-настоящему «свободный рынок», т. е. подход, при котором государство полностью выводится за рамки системы, а пациенты ведут себя как потребители в супермаркетах или салонах сотовой связи, никогда не будет работать. Как более 50 лет назад говорил Кеннет Эрроу, в здравоохранении все просто по-другому.

При этом я не утверждаю, что у этих подходов нет никаких серьезных недостатков. В обоих из них органы регулирования либо контролируют страховые взносы, либо устанавливают цены для оплаты услуг поставщиков. Самая очевидная угроза — риск перехода органов регулирования на сторону компаний отрасли. В этом случае крупные компании смогут оказывать влияние на государственную политику, корректируя ее в своих интересах. Попытки такого давления уже имеют место в рамках программы Medicare, несмотря на недвусмысленный запрет на использование ее положения на рынке при определении цен на лекарственные препараты. США являются практически единственной страной в мире, где происходит такое; во всех других странах обсуждением цен с компаниями — производителями препаратов занимается правительство. Результат — американцы, по сути, субсидируют более низкие цены на лекарства во всем остальном мире. За три года (в период с 2006 по 2009 г.) количество американцев, не выкупивших выписанные им лекарства, выросло на 68 %{235}. Это случается, когда пациенты сначала просят врача назначить им лекарства и выписать рецепт, а потом отказываются платить за них, когда узнают цену. Для меня остается загадкой, почему это не беспокоит американцев, в особенности рядовых членов Консервативной партии. Например, в свое время поводом для создания Партии чаепития послужила знаменитое высказывание сотрудника CNBC Рика Сантелли, в котором он выступил резко против того, чтобы налогоплательщики субсидировали тех, кто берет неподъемные ипотечные кредиты. Почему же простых американцев не заботит тот факт, что они берут на себя бремя фармацевтических расходов всего остального мира, включая ряд стран со значительно более высокими показателями дохода на душу населения, чем в США?

Но даже если забыть об этой проблеме, можно констатировать, что Medicare обеспечивает высококачественную систематическую медицинскую помощь по значительно более низким ценам, чем поделенный между множеством игроков частный сектор страхования. Другими словами, лучшее не должно становиться врагом хорошего. Тем не менее действующий в рамках Medicare запрет на ведение переговоров с фармацевтической промышленностью заслуживает куда большего внимания со стороны общественности. Производители утверждают, что высокие цены на препараты в США являются необходимым условием финансирования дальнейших исследований. Однако, скорее всего, существуют более эффективные и уж наверняка более справедливые способы обеспечения финансирования научных исследований в области фармацевтики{236}[44]. Возможности для реформирования или хотя бы оптимизации процедур проверки и регистрации новых препаратов Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США также, несомненно, существуют.