Приблизительно у 1 % женщин после родов в матке остаются обрывки плодных оболочек и небольшие кусочки плаценты. Задача акушерки или врача — осмотреть внимательно плаценту сразу после рождения последа, как материнскую поверхность, так и детскую, и обнаружить участки повреждений последа, которые подсказали бы о том, что кусочки плаценты могли остаться в матке. Иногда встречается дополнительная долька плаценты, но чаще такие проблемы возникают при патологиях плаценты (например, приросшей плаценте) и после ручных и инструментальных ревизий полости матки.

В большинстве случаев остатки плацентарной ткани выходят вместе с влагалищными выделениями в течение нескольких дней или недель, не доставляя дискомфорта женщине.

При кормлении грудью выделяется гормон окситоцин, который усиливает сокращения матки, что тоже помогает ей быстрее очиститься от остатков плаценты.

УЗИ-картина остатков продуктов концепции может быть разной — нормальной или с отклонениями (при обнаружении кусочков плаценты).

В некоторых случаях в оставшихся участках плаценты можно обнаружить отложения кальция — кальцификаты, а с помощью Допплер-УЗИ можно увидеть кровоток в районе прикрепления оставшихся участков плаценты.

Тромбоз яичниковой вены — чрезвычайно редкое, но опасное послеродовое осложнение с высоким уровнем смертности. Чаще всего тромбоз сопровождается воспалением вен (тромбофлебитом) и в большинстве случаев встречается после кесарева сечения на фоне острого эндометрита — с правой стороны. В таких случаях с помощью УЗИ можно обнаружить одностороннее нарушение кровообращения в области яичника и матки. Сам яичник при этом может быть увеличен. Но одного УЗИ недостаточно: нередко требуется проведение компьютерной томографии (КТ) или МРТ.

Расхождение мышц матки и разрыв матки тоже могут сопровождаться сильной болью внизу живота. Разрыв матки — это катастрофическое осложнение родов, чаще встречающееся в странах с очень низким уровнем акушерской помощи. В послеродовом периоде оно практически не встречается, однако может проявить себя у женщин с рубцом на матке после влагалищных родов.

Тем не менее, даже после родов чаще можно обнаружить не полный разрыв матки, а расхождение мышц матки в области рубца (так называемое истончение рубца), что может сопровождаться болью, но очень редко — кровотечением. Кровь может накапливаться в брюшной полости, вызывая сильную боль. Именно в таких случаях УЗИ может помочь в быстрой постановке диагноза, что позволит осуществить своевременное оперативное вмешательство.

Гематома лоскута мочевого пузыря — это редкое осложнение после родов, представляющее собой скопление крови между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки (ее нижним сегментом), чаще наблюдается после кесарева сечения. Гематому можно обнаружить с помощью УЗИ. В большинстве случаев такое осложнение не требует лечения, но если размеры гематомы увеличиваются, это может быть признаком кровотечения из операционной раны.

Если у женщины нет жалоб на усиливающую боль и/или кровотечение после родов, она может отказаться от УЗИ: без строгих показаний оно не обязательно.

Далеко не всегда послеродовый период протекает без осложнений, или, как мы говорим, гладко. Они могут возникнуть как в первые дни и недели, так и по прошествии какого-то времени.

Наиболее частые послеродовые осложнения перечислены ниже:

• послеродовое кровотечение;

• инфекция матки и родовых путей;

• инфекция мочевого пузыря и почек;

• мастит;

• проблемы с кормлением грудью;

• депрессия.

В этой книге мы обсудим все эти осложнения, хотя на самом деле их гораздо больше.

Предсказать, у кого появятся осложнения, невозможно, однако можно заранее учесть разные факторы риска, о которых я расскажу далее.

Во время нормальных влагалищных родов женщина теряет меньше 500 мл крови, что не сказывается на ее общем состоянии, если она не страдает анемией (не обязательно анемией беременных). В 10 % случаев женщины теряют большее количество крови. При проведении кесарева сечения потери крови могут составить 1000 мл.

Послеродовое кровотечение может возникнуть сразу же после рождения последа, но также с задержкой в несколько часов и даже дней. Поэтому послеродовые кровотечения делят на первичное (первые 24 часа) и вторичное (от 24 часов до 6 недель после родов). К 6 неделе матка большинства женщин должна уменьшиться в размерах.

Кровотечение может оказаться очень опасным и потребовать удаления матки, а в ряде случаев может привести к смерти женщины. В недалеком прошлом, когда многие рожали в домашних условиях, уровень смертности из-за послеродовых кровотечений был высоким. Даже сейчас, в современную эпоху, в странах с очень низким уровнем медицины (например, странах Африки) до 30 % гибели матерей происходит именно из-за послеродовых кровотечений.

Все причины кровотечений можно разделить на четыре группы:

• плохое сокращение матки (атония матки);

• остатки плацентарной ткани;

• родовая травма (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки);

• нарушение свертываемости крови (коагулопатии).

Очень часто для лучшего запоминания причин, которые необходимо подтвердить или исключить у конкретной пациентки, врачам предлагают запомнить четыре буквы Т (4Т): тонус (матки), ткань (плаценты), травма (родовых путей) и тромбин (при коагулопатиях).

Помимо причин, существуют также факторы риска:

• перерастяжение матки из-за многоплодной беременности, многоводия, крупного плода;

• длительные (затяжные) роды;

• использование общего наркоза;

• вызов (индукция) и стимуляция (аугментация) родов;

• повторные роды;

• воспаление плодных оболочек;

• история атонии матки в прошлом.

Профилактика послеродового кровотечения во многом зависит от ведения третьего периода родов, когда рождается плацента, и она включает:

Фармакологические вмешательства