По моему мнению, терпимость и интерес к пограничному расстройству личности и аутоагрессии в целом очень важны для судебного психиатра. Однако это не значит, что все психиатры или медицинский персонал думают так же.

До психиатрии, работая в отделении неотложной помощи, я заметил, что некоторые медицинские работники будто хотят наказать отдельных пациентов. Например, при передозировке применяются два первоначальных метода лечения: промывание желудка (его делают Элтону Джону в «Рокетмене»), который является наиболее эффективным, но довольно грязным и трудоемким для медсестер методом, и введение ипекакуаны[53], менее эффективного средства, вызывающего сильную болезненную и непроизвольную рвоту.

Днем, когда начальство было рядом, персонал предпочитал делать промывания желудка, однако, работая в ночную смену, небольшая группа опытных медсестер словно демонстрировала свое негативное отношение к пациентам с передозировкой и регулярно использовала ипекакуану, чтобы вызвать судорожную рвоту. Хотя это позволяло им избежать проведения неприятной процедуры промывания желудка, медперсонал, как мне кажется, неосознанно или даже сознательно наказывал больных за то, что они увеличивали загруженность отделения проблемами, в которых были виноваты сами.

В каком случае мы должны серьезно относиться к пациентам вроде Шарлотты, которые страдают пограничным расстройством личности и имеют склонность к повторяющейся аутоагрессии и суицидальным мыслям?

Что ж, одним из решающих факторов, которые необходимо учесть, является летальность выбранного способа самоубийства. Отношение к суициду не всегда однозначное: часто после попытки самоубийства человек жалеет о содеянном и меняет свое решение. Если он намеренно употребил слишком большую дозу наркотиков, то, в зависимости от выбранного вещества, вероятность выжить довольно велика при условии промывания желудка, приема активированного угля или введения антидота. Передозировка – это самый распространенный метод самоубийства среди людей, которые кричат о помощи.

Однако если человек выберет метод, при котором смерть наступает быстро, то возможности передумать уже не будет. Когда коксовый газ, быстро приводящий к смерти из-за отравления угарным газом, был заменен гораздо менее опасным природным, число самоубийств резко снизилось. В тюрьмах самым доступным способом покончить с собой является удушение, для которого требуется только полоска ткани, шнурок или пояс. Это приводит к быстрой потере сознания и замедлению сердечного ритма из-за стимуляции блуждающего нерва и асфиксии. В Холлоуэй удушения были настолько распространены, что всем надзирателям раздали резаки для рыбы (пластиковое приспособление с утопленным лезвием для быстрого разрезания петель на шее).

К сожалению, я слишком хорошо знаком с двойственным отношением к суициду. В детстве мне рассказали, что после совершенного в семье инфантицида и мертворождения младенца Дэвида моя бабушка впала в депрессию. Социальная стигматизация и психическое заболевание Джорджины отрицательно сказались на отношениях между бабушкой и дедушкой. Кроме того, у бабушки диагностировали рак груди. Кэтрин говорила, что это уже слишком, и, когда все стало совсем плохо, стала задумываться о том, чтобы включить газ (коксовый) и засунуть голову в духовку.

Такие истории могут быть очень полезны, если вы решаете стать психиатром. Если в вашей семье не было самоубийц и вы не сталкивались с ними в медицинской практике, то тема суицида может казаться вам неблизкой, несмотря на то что приблизительно пять людей, состоящих на учете у психиатра, ежедневно совершают самоубийства в Англии и Уэльсе. Существует также синдром ложной тревоги. Все молодые врачи видят так много несуицидальных самоповреждений и слабых передозировок в отделении неотложной помощи, что, когда кто-то все же совершает самоубийство, это воспринимается как пощечина.

Когда психиатры-стажеры приходили в Холлоуэй, чтобы получить опыт под моим руководством, я рекомендовал им оповещать службу психиатрической помощи о заключенных с суицидальными наклонностями, для которых лечение может оказаться эффективным.

У меня был один полный энтузиазма, но слишком самоуверенный старший стажер, который проводил оценку психиатрического состояния Арианны, молодой женщины с пограничным расстройством личности, которую направил к нам тюремный врач из-за аутоагрессии. Она ожидала решения суда по своему делу о нарушении общественного порядка и находилась в тюрьме всего несколько недель. Арианна прокомментировала неопытность своего психиатра: «Очевидно, что вы занимаетесь этим недавно… Вы совсем молоды, и не нужно это отрицать».

Он отметил, что у нее было неоднозначное отношение к суициду, но она вполне могла еще раз попытаться покончить с собой.

– Когда?

– Не знаю, мне плохо в тюрьме. Часть меня хочет умереть, а другая – нет. Если бы мне удалось вернуться на прежнюю работу, я бы не занималась глупыми вещами вроде ссор с полицией, резания рук и попыток повеситься…

Врач сделал предположение о том, какие препараты могли бы быть ей полезны, но ничего не назначил. Он решил не направлять пациентку в бристольскую службу психиатрической помощи, думая, что ее не переведут в больницу и что она все равно скоро выйдет из тюрьмы и сможет обратиться за помощью, если захочет.

Вскоре после освобождения она спрыгнула с Клифтонского подвесного моста в ущелье Эйвон, не оставив себе ни единого шанса на выживание.

Старший стажер, последний психиатр, говоривший с ней, пришел ко мне бледный как полотно. Он понимал, что ему придется объяснять свое решение в коронерском суде, глядя в глаза скорбящих родственников. Именно такой опыт формирует тебя как судебного психиатра.

Бедственное положение женщин, подвергшихся насилию со стороны партнеров, является предметом многих споров. Их часто считают жертвами мужчин, которые контролируют своих партнеров и доминируют над ними. Некоторым трудно уйти из-за финансовой зависимости, боязни мести, страха потерять контакт с детьми или «убийства чести».

Модель выученной беспомощности способна это объяснить. Это состояние впервые было замечено у лабораторных крыс, у которых возникали симптомы апатии, пассивности и утраты мотивации при неоднократном воздействии болезненных раздражителей и отсутствии возможности сбежать.

Правда ли, что женщины, которые подвергаются насилию и не могут порвать абьюзивные отношения, реагируют так же? Объясняет ли это ощущение беспомощности и безысходности, заниженную самооценку и пассивность?

Говорят, что синдром жестокого обращения состоит из ряда признаков, которые наблюдаются у женщин, подвергающихся насилию со стороны сексуального партнера. Депрессия и чувство беспомощности лишают их возможности вырваться из опасной ситуации. Действительно ли все так просто? Дональд Даунс, американский профессор политологии, написавший книгу об этом синдроме, считает, что логика этого расстройства «лишает женщин здравомыслия… усиливая их виктимизацию». Он утверждает, что они часто применяют «героические способы выживания, сохраняя точное и обоснованное восприятие [своих обидчиков]. Изображение женщин как иррациональных и лишенных воли существ делает самооборону бессмысленной, хотя это не так, и вредит женщинам в целом» [46].