• эстрогены;

• гормон щитовидной железы;

• беременность;

• эстрогенсодержащие препараты.

↓ГСПГ способствуют:

• андрогены;

• некоторые синтетические прогестины (норэтиндрон, норгестрел, дезогестрел, норгестимат);

• глюкокортикоиды;

• гормон роста;

• инсулин;

• ожирение;

• акромегалия;

• гипотиреоз;

• гиперинсулинемия.

Оставшиеся андрогены, ДГЭА-С, ДГЭА и андростендион, почти полностью связаны с альбумином. В отличие от ГСПГ, альбумин имеет низкое сродство к половым гормонам, поэтому связанные с альбумином андрогены легко доступны тканям.

Из всех андрогенов, по сути, только тестостерон и его биологически активный внутриклеточный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) обладают андрогенной активностью и влияют на андрогенные рецепторы. ДГТ образуется из тестостерона внутри клеток под действием фермента 5-α-редуктазы, активность которой во многом заложена генетически. На самом деле этих 5-α-редуктаз несколько в разных тканях, а помимо нее есть еще куча других ферментов, которые превращают андрогены друг в друга и в их метаболиты.

Однако все это я рассказываю не для того, чтобы вас запутать, а для того, чтобы вам стало немножко более понятно, что нельзя лечить «повышенный тестостерон».

Проблема гиперандрогении может возникать на любом этапе метаболизма андрогенов, в любом месте: иногда это может быть первичное заболевание яичников или надпочечников, иногда – следствие избытка других гормонов, например глюкокортикоидов, а иногда – генетическая особенность, делающая вашу кожу более чувствительной к тестостерону, что приводит к формированию, например, избыточного оволосения или угревой болезни.

Поэтому врач должен смотреть на женщину целиком, выяснять анамнез и обследовать по определенным алгоритмам, а уж потом думать, какую волшебную пилюлю дать и надо ли. А для пациентов вывод довольно простой: самостоятельно диагностировать у себя «повышенный тестостерон» и пытаться лечить его без внимательного осмотра у врача ни в коем случае нельзя.

Роль андрогенов в женском организме достаточно высока: их рецепторы есть в самых различных органах и тканях, поэтому они участвуют в разнообразных жизненно важных процессах в нашем организме. Андрогены – это предшественники женских половых гормонов – эстрогенов, и их нормальное соотношение определяет работу женской репродуктивной системы: обеспечивает созревание яйцеклетки, овуляцию, оплодотворение и т. д. Много говорится о положительном влиянии андрогенов на липидный, жировой обмен, сердечно-сосудистую, костно-мышечную системы, женское либидо, в конце концов… Короче, все гормоны нужны и важны, думаю, вы это уже поняли.

Но здесь речь идет не о пользе андрогенов, а об их избытке, т. к. избыток андрогенов – гиперандрогения – одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Как это может проявляться:

• косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, андрогенная алопеция);

• гинекологические проблемы (нарушения менструального цикла, ановуляция, бесплодие, поликистозные изменения яичников);

• признаки вирилизации: снижение тембра голоса (барифония), маскулинизация фигуры (когда она становится мужеподобной), атрофия молочных желез, клиторомегалия (увеличение клитора), патологическое усиление либидо;

• метаболические нарушения (ожирение по мужскому типу, инсулинорезистентность, СД 2-го типа, дислипидемии) – в зависимости от заболевания, лежащего в основе ГА.

Как видите, проявления ГА выходят далеко за рамки избыточного оволосения и могут становиться причиной серьезных проблем со здоровьем.

Вот перечень заболеваний/состояний, связанных с синдромом ГА:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – 70–90 % женщин с ГА;

• врожденная дисфункция коры надпочечников (вирильная форма, неклассическая форма) – около 2 %;

• изолированная андрогенная дермопатия;

• андроген-продуцирующие опухоли яичников/надпочечников, в том числе адренокортикальный рак;

• гиперпролактинемия*;

• акромегалия*;

• гипотиреоз*;[2]

• гиперкортицизм;

• прием анаболических стероидов, андрогенов;

• беременность.

При появлении признаков ГА первым делом врач должен подробно выяснить, когда и как развивались симптомы, связанные с избытком андрогенов, а также обратить внимание на возможные признаки того или иного основного заболевания. Например, изменения внешности, характерные для акромегалии, или галакторею (выделение молока у мужчин или у женщин вне периода грудного вскармливания), которая может указывать на гиперпролактинемию и т. д. Это крайне важно, потому может подсказать правильное направление диагностического поиска.

Например, при СПКЯ (синдроме поликистозных яичников) нарушения менструального цикла, как правило, возникают вскоре после первой менструации, и частенько при этом имеет место избыточная масса тела/ожирение, но без ярко выраженных появлений мужских черт (оволосения, типа телосложения, развитой мускулатуры и др.). А если симптомы появляются у женщины внезапно и начинают быстро прогрессировать, то, скорее всего, причиной этого процесса стала андроген-продуцирующая опухоль.

Будем с вами учиться искать и исключать признаки тех или иных заболеваний, для чего подробнее рассмотрим возможные внешние проявления гиперандрогении. Как всегда, напоминаю: признак – не равно диагнозу, наличие признака может лишь сподвигнуть врача на тот или иной диагностический поиск, то есть специалист может заподозрить проблему и провести ее диагностику.

1. Гирсутизм – это избыточный рост терминальных (то есть толстых, жестких) волос на теле женщины в андрогензависимых зонах. Таких зон всего 9: верхняя губа, подбородок, спина, поясница, грудь, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро.

Следует отличать гирсутизм от гипертрихоза – общего избыточного оволосения по всему телу (редкое, как правило, врожденное заболевание, может иметь семейный характер). Кроме того, при гирсутизме имеется в виду избыточный рост именно терминальных (жестких, темных) волос, а не пушковых, которые в норме покрывают практически все участки тела (кроме стоп, ладоней и губ).

Гирсутизм встречается у 5–15 % женщин и может значительно ухудшать качество жизни. Однако это не только косметическая проблема. В 80–90 % случаев гирсутизм – это проявление гиперандрогении, однако бывает и идиопатический гирсутизм, когда в крови определяется нормальный уровень андрогенов, не нарушен менструальный цикл и сохранена фертильность, нет избытка массы тела и т. д. В общем, все бы хорошо, если б не эти ненавистные волосы.