В сексуальности есть много видов игр, которые сегодня уже не считаются патологией. Решающим здесь является то, страдают ли от своей сексуальности эти люди сами, заставляют ли страдать других. Для такого пациента врач может выбрать психотерапию, но есть и медикаментозная терапия, помогающая избавиться от страданий, обусловленных недостаточной сексуальной функцией, отсутствием ее или гиперфункцией. Транссексуальность же имеет с сексуальностью мало общего. Ибо речь здесь идет, скорее, о страдании от отчужденной идентичности пола, мужчина чувствует себя женщиной, женщина чувствует себя мужчиной. Страдания при этом могут быть значительны. Терапия продолжается вплоть до операций, которые, естественно, не могут сделать из мужчины генетическую женщину или наоборот. Речь идет, скорее, о пластической операции, которая может иногда облегчить страдание. Вопрос сексуальной активности у этих пациентов скорее второстепенен. Бывают также и некоторые другие виды болезненного поведения. Известна пиромания – патологическая склонность к поджогу, клептомания – патологическая склонность к краже, трихотилломания – патологическое выдергивание волос. Естественно, есть также непатологический мошеннический поджог, непатологическая бесцеремонная кража и непатологическое жестокое выдергивание волос – это очень вредные действия. Но от них нет терапии, так как это, к сожалению, «нормально».

А еще есть доктора Джекилы и мистеры Хайды, множественные личности, психически обусловленные параличи, судорожные припадки, «состояния одержимости». Это странная группа так называемых диссоциативных нарушений, всегда вызывавших большой общественный интерес, пригодных для какого-нибудь фильма, но в действительности относительно редких. Есть люди, которые чаще всего после внезапных потрясших их событий, могут, так сказать, отщеплять части своего сознания, как будто они к ним не относятся, и демонстрирующие вследствие этого явные нарушения. Насколько полно это отщепление, то есть, насколько осознанны эти странные состояния, не всегда можно определить. Во всяком случае, эти более или менее автоматические феномены, в конце концов, снижают (и иногда значительно) качество жизни таких людей. Долг сострадательного терапевта – построить для пациентов мосты, по которым они могут, несмотря на достаточно заметное патологическое поведение, вернуться снова к более или менее нормальным реакциям.

Однажды шеф пригласил нас к пациенту, который прибыл с параличом правой руки. Неврологически невозможно было установить вообще никаких дефектов, рефлексы правой руки были такими же живыми, как и рефлексы левой руки, осязание изменено не было, то есть, все функции нервов и мышц были абсолютно в норме. Но пациент с поразительным постоянством указывал на свой «паралич» (он касался, конечно, мышц, которые в своей совокупности вовсе не управлялись одним нервом). «Паралич руки» выглядел именно так, как он и должен выглядеть, возможно, дилетант в медицине не заметил бы подвоха. У молодого человека были проблемы на работе, и он довел себя до «паралича». Суггестивным внушением удалось, наконец, добиться того, чтобы пациент смог медленно двигать рукой. Через час наваждение исчезло. Было бы ошибочно утверждать, что мужчина инсценировал все это с холодным расчетом, но он также и не был полностью отстранен от сознания. Поэтому-то и можно было добиться успеха с помощью внушения.

Не все люди способны на такой тип реакции. Люди, обладающие способностью реагировать таким образом, в особо стрессовых ситуациях могут нанести себе из-за этого значительный урон. Есть терапевтические школы, стремящиеся интерпретировать такие нарушения символически. По их представлениям, психически обусловленная «слепота» при здоровых глазах означает, что люди явно не хотят чего-то видеть, психически обусловленное нарушение походки при здоровых ногах может означать, что люди отказываются сделать определенный шаг в жизни, психически обусловленное нарушение памяти показывает, что люди не хотят или не могут больше вспоминать о постыдном событии. Здесь психическое нарушение неосознанно создается пациентом, символически выявляя проблему.

При так называемой фуге пациент не парализован, а, наоборот, внезапно убегает, но не просто убегает, а на целые дни и недели исчезает из привычной жизни. Родственники не знают, где он, и сам он обнаруживает себя далеко от дома через несколько дней или недель, иногда в сотнях километров, и либо ничего не помнит о своем путешествии, либо помнит очень смутно. Такие случаи нередко попадают в средства массовой информации, также как и случаи психически обусловленной потери памяти у пациентов, которые забыли внезапно все, даже собственное имя.

Имеются также психически обусловленные судорожные припадки. Они часто происходят гораздо более драматично, чем при «настоящих» эпилептических приступах. Если снимать такие приступы на камеру, то можно видеть в замедленной съемке, как пациенты быстро опираются перед самым падением, чтобы избежать ушибов. Но и это нельзя считать преднамеренным обманом, потому что последовательность действий у этих пациентов, как и у всех больных, страдающих диссоциативными нарушениями, заранее не продумана, это вовсе не взвешенное решение. Особенно гротескным является так называемый синдром Ганзера, при котором пациент «играет сумасшедшего». Он отвечает подчеркнуто по-идиотски, избегая ответов на заданные вопросы.

Самый сенсационный диагноз – это, пожалуй, «множественная личность». Здесь пациент представляет двух или нескольких человек, которые ничего не «знают» друг о друге, часто имеют собственный тембр голоса, собственную память, короче, собственную идентичность. Вместе с тем, такие пациенты могут притягивать к себе внимание и своим очарованием так сковывать действия терапевтов, что их становится сложно лечить. Но и сами пациенты едва ли могут выбраться из этой драмы. При всех этих нарушениях вопрос свободы пациента в связи с его симптоматикой становится особенно важным. Чувство досады на такие заболевания, кажущиеся инсценировкой, должно уравновешиваться у терапевта сознанием, что пациенты, в конечном счете, сами не находят выхода и часто тяжело страдают. В подобных случаях определенно полезен отказ от слишком большого внимания к симптоматике, скорее следует отдать предпочтение интенсивному и тщательному поиску наиболее полезных стратегий и наиболее уместных форм помощи и заботы.

Такие феномены нередко проявляются у людей, являющимися скорее экстравертами, склонными выворачивать наружу все самое сокровенное. Раньше такую черту характера называли истеричностью. С одной стороны, это слово совершенно определенно восходит к школе психоанализа. С другой, оно превратилось в бранное, поэтому теперь для характеристики такого типа поведения используют термин «театральное расстройство личности», что означает, примерно, то же самое. Опять перед нами известная беда психиатрии. Опять нормальные злоупотребляют диагнозами, дискриминируя людей, называя их теми словами, которые должны использоваться исключительно для лечения пациентов. То же происходит и со словом «психопат». Изначально им обозначали людей, от личностных особенностей которых страдали и они сами, и другие. Эти наши современники могут быть очень утомительны, тем более, что их качества проявляются в серьезных кризисных ситуациях. «В спокойные времена мы просто отдаем им должное, в бурные же – они владеют нами», – сказал однажды знаменитый немецкий психиатр о психопатах. И так оно тогда и было. Поскольку классическое учение о психопатии описывало только ненормальность характера, не указывая на возможности терапии. При крайней интерпретации можно было бы прийти к мысли, что это люди, которых создал господь Бог для того, чтобы мы еще могли радоваться раю. Но, хватит предубеждений. Когда начинаешь понимать, как некий раздражающий или совершенно отталкивающий, отвратительный тип, сущее испытание для нервов, некий гротескный чудак стал именно таким, картина резко меняется. Ведь антипатию и раздражение, которые он вызывает у нас, он вызывает и у всех своих близких, и они, естественно, дают ему это почувствовать. Такая жизнь должна быть очень трудна и можно понять этих людей и даже пожалеть их. Поэтому в слове психопатия выражено сочувствие, возникающее при одной мысли о страданиях этих иногда несколько напрягающих нас людей.