Между тем маятник качнулся и в противоположную сторону. В последнее время почти при всех нарушениях видят только посттравматические причины. Не каждая царапина на автомобиле – это след от аварии, и не каждое расстройство сна или неприятное воспоминание – это указание на психическое заболевание. Проблема заключается в том, что нормальные со своими банальными трудностями отнимают терапевтические места у действительно больных.

Посттравматическое нарушение является, пожалуй, самым крайним выражением того, какой удар может быть причинен психике человека в течение жизни. Но имеются также более мягкие инциденты с более мягки ми психическими реакциями. Так бывает очень краткое «острое нарушение», наступающее после внезапных тяжелых жизненных событий. «Дезадаптация» продолжается дольше и может наступить, в частности, после изменения места жительства или отношений или вследствие тяжелых физических заболеваний. Это не внутренняя депрессия, подобная описанной выше меланхолии, здесь в качестве пускового механизма чаще выступают внешние обстоятельства. В этом случае антидепрессанты вряд ли будут столь же эффективны, как при других легких депрессиях.

Психоанализ ввел понятие невроза для психических нарушений, обусловленных, в конечном счете, нерешенными конфликтами раннего детства. Имеются депрессивные неврозы, фобии, неврозы навязчивых состояний и так далее. При всех этих нарушениях, когда что-то в жизни пошло вкривь и вкось, психотерапия – это, естественно, решающая помощь.

Почти при всех психических нарушениях большую роль играет страх. Но он бывает разный, и не всякий страх ведет к неврозу. Так, есть экзистенциональный страх, который испытывает каждый человек, это – страх перед несчастьем и смертью, перед ограниченностью своего существования. Такой страх абсолютно нормален. Если бы человек полностью потерял этот страх, например, в остром маниакальном состоянии, это было бы очень опасно. Такой человек в эйфории без раздумий перебегал бы дорогу перед движущейся машиной. У нормального человека есть этот здоровый страх. Но есть также патологический страх, который все сильнее подчиняет человека своей власти. Такой страх, сопровождаемый необычными ощущениями, захлестывает человека. Это либо весьма мучительный страх без конкретизации угрозы, либо страх по отношению к определенным ситуациям и объектам. Патологический страх перед чем-то конкретным называют фобией. Так, имеется социальная фобия, то есть страх находиться среди людей, фобия подъемника, фобия зверей, фобия ножниц и многое другое. Нередко существует событие-толчок и точная дата появления первых симптомов. Имеются разные возможности лечения. Наряду с медикаментозным лечением антидепрессантами это, прежде всего, поведенческие терапевтические методы, которые хорошо себя зарекомендовали. Так, терапевт с пациентом поднимаются на длинном подъемнике до тех пор, пока страх пациента перед поездкой на подъемнике не исчезнет. Страх, панический страх, характеризует паническое заболевание. Паническая атака – это рядовое событие, которое сопровождается у пациента нередко страхом смерти. Кровяное давление поднимается, сердце бьется в шее, пот льет ручьем, человека бьет дрожь, он чувствует беспокойство и т. д. Такое состояние продолжается примерно полчаса. При этом также может помочь медикаментозная терапия и особенно когнитивная поведенческая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство – это особое нарушение. Я лечил одну старую преподавательницу, трогательную, умную, социально ангажированную женщину, которая жила только для своих учеников. В течение десятилетий она страдала от обсессивно-компульсивного расстройства. Уходя из дома, она должна была по многу раз проверять, закрыта ли дверь. Уже находясь на улице, она несколько раз возвращалась, так как ей начинало казаться, что кто-то раненый лежит в кювете. Снова и снова она исполняла в своей квартире длительные вынужденные ритуалы, которые поглощали большую часть дня. Она понимала, что все это вздор. Женщина была небогата, зачем кому-то ее грабить? Маловероятно, что она кого-то сразу не заметила бы в кювете, а с принудительными ритуалами ее квартира становилась ничуть не более убранной, наоборот, неприятный хаос только возрастал. При бреде пациент твердо убежден в истинности своих ошибочных переживаний и убеждений. В обсессивно-компульсивном состоянии пациент понимает бессмысленность своих навязчивых действий или мыслей. Но если он не подчинится им, у него возникает невыносимый страх. Имеются весьма выраженные обсессивно-компульсивные заболевания, когда вся жизнь определяется ими. Пациенты разрабатывают продолжающийся часами ритуал мытья, они чистят квартиру настолько «основательно», что все разрушается. Они, естественно, больше не могут работать, вся семья приобщается к ритуалам. В некоторых квартирах происходят истинные трагедии.

Обсессивно-компульсивное расстройство сложно лечить. Однако, сочетание медикаментозной и поведенческой терапии обычно приносит успех. Та старая преподавательница провела в жизни уже много курсов психотерапии, не приносивших продолжительного успеха. Лишь медикаментозное лечение определенной группой антидепрессантов подействовало настолько хорошо, что она смогла жить намного лучше со своим расстройством. Заболевание не было полностью устранено, но качество жизни заметно улучшилось.

Страх до определенного предела является здоровым, аккуратность, пусть даже почти болезненная, – тоже нормальна. Еда, питье и сексуальность также необходимы для жизни. Но этого, как и всего в жизни, может быть или слишком много или слишком мало, или точнее, патологически много или патологически мало. Самая страшная болезнь в этой области – анорексия.

Это вообще одно из самых смертельных психических заболеваний. Двадцать процентов пациенток умирают. Заболевают большей частью интеллигентные девушки, у которых при половом созревании наступают проблемы с нарождающейся женственностью. Они все меньше едят, тайком вызывают у себя рвоту, принимают слабительные средства и пытаются еще дополнительно похудеть, изнуряя себя спортом. Они неадекватно воспринимают собственную внешность, считают себя слишком толстыми, хотя выглядят умирающими от голода. В семьях часто развивается противостояние, максимально напряженное для обеих сторон. Отчаявшиеся родители, которые хотят спасти не поддающуюся контролю и изворотливую девушку от очевидной смерти, и сама пациентка, которая балансирует на грани между жизнью и смертью. Лечение в большинстве случаев продолжительно, но при успехе летальный исход может быть предотвращен, и юное существо возвращено к жизни. Есть и противоположная патология – булимия. Лечение и в этом случае – это, прежде всего, психотерапия. Естественно, не каждый избыточный вес – это болезнь, как и не каждый вес ниже нормы – анорексия. Булимия – болезнь с атаками волчьего аппетита, с искусственно вызываемой рвотой и с повышенным вниманием к весу – также доступна для лечения с помощью психотерапии.

Именно тело при так называемых психосоматических нарушениях является центром патологически преувеличенного интереса, хотя в действительности нет никаких физических нарушений. Ипохондрическое заболевание может доходить до того, что пациент постоянно боится заболеть тяжелой болезнью, от которой обязательно умрет. Этим пронизана вся его жизнь. Такие люди, однако, нередко становятся долгожителями, так как они постоянно контролируют свое здоровье. Есть также соматические расстройства, при которых страхи больного концентрируются на определенных органах. При страхе за сердце присутствует постоянное опасение, что сердце может остановиться в любой момент. При психосоматических нарушениях может быть также страх за дыхание, пищеварение или за другой орган. Наконец, дисморфобия – это особенное нарушение, при котором абсолютно «нормально» выглядящий человек твердо убежден, что его внешность имеет дефекты. Это может закончится бредовыми состояниями и приносить тяжелые страдания. Бессовестные «косметические хирурги» многочисленными операциями доводят таких пациентов до суицида. Пациенты, страдающие психосоматическими нарушениями, посещают, как правило, не психиатра, а долгое время занимаются прискорбной для всех участников этой истории «беготней по докторам».