В краткосрочной перспективе чувства пациентов оказались более точными детекторами, чем технологии визуализации.

– У пациента произошло симптоматическое улучшение, но врач не видит этого на компьютерной томографии, – рассказывал Хоос. – Это заставило нас задуматься: тут явно что-то большее, чем на первый взгляд.

А еще стало ясно, что для того, чтобы точнее оценить иммунотерапию, нужно больше рассчитывать на наблюдательное искусство врача и меньше – на снимки опухолей.

Со временем можно будет изменить параметры успеха для испытаний иммунотерапевтических средств от рака и переписать критерии для FDA. Но это будущее могло не настать, если бы они отказались от этого лекарства.

– Насильно пропихнуть новые критерии для FDA было невозможно, – говорит Хоос. Вместо того чтобы менять правила игры, нужно просто сдвинуть ворота.

В конце концов основной смысл параметра ВБП, самая важная буква в нем – не П, а В. Не прогресс опухоли, а выживание пациента.

– Это лучшая возможная цель, – говорит Хоос. – Если лекарство действительно полезно, оно должно продлить пациенту жизнь.

Это звучит очевидно, но, как ни странно, не является частью клинического протокола. По химиотерапевтическим критериям, пациентов, которые чувствуют себя лучше, несмотря на то, что на компьютерной томографии их опухоли не уменьшаются, называют «нестандартными реакциями». Они выживают, но при этом не считаются.

Хоос верил, что у них достаточно данных, чтобы добиться успеха. Если игнорировать прогресс опухоли и сосредоточиться только на выживании пациента, то статистические графики свидетельствовали о важном новом лекарстве – и даже, возможно, о прорыве в борьбе с раком.

Мистер Гомер, пациент Волчка, продолжил принимать антитела к CTLA-4 и после двенадцатинедельного периода исследования. Он поступил в клинику кандидатом на хоспис, но к шестнадцатой неделе он уже не страдал от ужасной боли в животе и даже почувствовал себя достаточно хорошо, чтобы съездить в короткий отпуск с друзьями. Через год снимки показали, что очаги поражения и опухоли практически полностью исчезли. Но в 2006 году мистер Гомер не считался. В двенадцатинедельный период клинического испытания антитела к CTLA-4 его опухоли на снимках КТ не уменьшились. Он не подходил под категорию «выживаемость без прогрессирования», так что его данные говорили, что лекарство, которое в конечном итоге спасло ему жизнь, не нужно одобрять к применению.

Но могли ли они это доказать?

– Нам не обязательно было убеждать в этом FDA, – объясняет Хоос. – Если вы можете продемонстрировать повышение выживаемости, FDA совершенно все равно, почему именно пациент дольше живет! Главное, чтобы это повышение было реальным. А у нас оно реальное!

Более трудной задачей оказалось убедить начальников Хооса из BMS продолжить исследование, продлить его и использовать новые целевые показатели, измерявшие общую выживаемость.

– Когда вы меняете цель исследования и вас интересует не просто выживаемость без прогрессирования, а выживаемость в целом, временные рамки приходится сильно расширить, – говорит Хоос. – Исследование продлили на три года!

Затраты на трехлетнее испытание лекарства – экспериментального лекарства, которое уже «провалилось» по стандартным меркам, – на пятистах пациентах составляли миллионы, миллионы долларов.

Тем не менее компания согласилась.

– У нас было достаточно уверенности, чтобы не бросить все. Мы могли провалиться на нескольких этапах. Можно неправильно спроектировать испытание. Не получить внутренней поддержки. Войти в партнерство не с той группой, измерять не те конечные результаты. Или, даже сделав все правильно, прийти к неправильным выводам. Способов провалиться целый миллион. Это верно для любых клинических испытаний по всему миру. «Выживают лишь те, кто достаточно стоек, чтобы довести эксперимент до конца, не остановившись на раннем этапе», – говорит Хоос. – Вот как добиваются настоящих прорывов.

То был всеобъемлющий, тщательно продуманный план, на который понадобились миллионы долларов и шесть лет и который изменил лицо медицины. Но Хоос может рассказать нам, как создать прорывную терапию с немецкой точностью и всего в одном предложении.

– В общем, у вас есть механизм, который работает [CTLA-4], а также настойчивость и уверенность, вы работаете над ним в клинике, создаете метод, который умеет правильно обнаруживать действие механизма и демонстрировать его FDA и покупателям, – и вот после этого вы чего-то добиваетесь, – с улыбкой рассказывает он. – Именно такой, если очень, очень сильно упрощать, была история «Ипи».

Теперь в онкологии можно использовать слово исцеление (cure), – продолжает Хоос. – Это больше не фантазия и не жестокое обещание, которое невозможно выполнить. Мы еще не знаем, кто будет среди удачливых пациентов, которые полностью вылечатся, но мы уже видели несколько случаев выздоровления. Когда мы начали работу в 2011 году, отдельные пациенты излечивались.

Когда данные длительного слепого исследования раскрыли, выживаемость при метастатической меланоме уже улучшилась.

– Ипилимумаб дал 20 процентов общей выживаемости, – говорит он. – Это большой шаг в правильном направлении, и цифры продолжают расти.

Сейчас эти цифры еще и подкрепляются использованием комбинированной терапии; данные продолжают появляться, и цифры меняются практически ежемесячно.

– Для кого-то наступает функциональное выздоровление, а у других болезнь на самом деле полностью исчезает и больше не возвращается, так что это может быть настоящим исцелением, – говорит Хоос.

* * *

«Ипи» – это не лекарство от всех видов рака, но именно успех «Ипи» стал прорывом для раковой иммунотерапии. Он разжег огонь под сообществом исследователей рака и изменил направление работы для ближайших десятилетий. Внезапно обнаружилось, что годы провальных экспериментов с иммунотерапией нужно пересмотреть в свете новости, что ученые пытались «завести» иммунную систему, стоящую на ручном тормозе. А сейчас впервые стало известно, как снять этот тормоз.

Новая информация о уловках, которые придумывает рак, чтобы избегнуть иммунного надзора, вдохновила ученых из самых разных областей науки заняться иммунологией. Те же, кто и без того ей занимался, теперь ищут другие контрольные точки и, может быть, другие тормоза. И, что важнее всего, этот прорыв ясно и недвусмысленно дал понять, что человеческой иммунной системе можно помочь распознавать и убивать рак; открылся новый перспективный фронт в нашей старой как мир войне против этого заболевания.