Он отображает процесс управления, направленный вниз (непосредственно в зону действий персонала), а также вверх (вне этой зоны) и равным образом внутрь (формальных границ учреждения) или наружу (за пределы официальной юрисдикции, пусть даже в стенах стационара). В результате мы получаем четыре основных зоны влияния, то есть четыре совершенно различных аспекта этого стационара: лечение, уход, контроль и общество.

Врачи, представляющие лечение, действуют по этой схеме вниз и наружу (конечно, «вниз и наружу» не следует понимать буквально): внутри зоны действий, но, как правило, вне формальной иерархии. Чаще всего – по крайней мере, в исторической традиции – они работают внутри стационара, но не для него. Медсестры, представляющие уход, действуют вниз и внутри: в зоне непосредственных действий и в подчинении у формального начальства. Руководство среднего звена, представляющее контроль (особенно над отчетностью, а также над остальным персоналом, кроме врачей), действует вверх и внутрь: оно отделено от непосредственной зоны действий, но составляет костяк административной иерархии. А обслуживающие сотрудники заодно с волонтерами действуют вверх и наружу и представляют общество: они не связаны напрямую ни с зоной действий, ни с административной иерархией. (На собрании, где я организовал встречу этих двух команд, разница буквально бросалась в глаза: группа в темных костюмах на одном конце стола заседаний и группа в белых халатах – напротив.)

Для каждого из этих четырех аспектов мы с Шоломом предложили свое метафорическое название. В зоне лечения врачи так или иначе используют скальпель, в буквальном смысле отрезая им не только опухоль в теле человека, но также и части бюджета (в том числе на свое оборудование). Руководители среднего звена, заодно с командой экономистов, чаще пускают в ход топор, чтобы отрубать от того же бюджета сэкономленные суммы. Что же касается общества, то обслуживающему персоналу приходится полагаться на молоток, чтобы при каждом удобном случае стучать им по голове начальству и создавать как можно больше шума на собраниях. Ну и, наконец, для медсестер из зоны ухода остаются только ножницы: ими они режут бинты, накладывая повязки на раны любого типа: физические, психологические и организационные.

«На протяжении последнего столетия среднестатистический стационар – главное место столкновения различных сил, действующих на поле здравоохранения. И пока нет причин, способных изменить это положение» (An Introduction to the Social History of Nursing («Введение в социальную историю сестринского дела») [Дингуолл, 1988]). Если вы работаете в каком-то другом учреждении здравоохранения, например поликлинике или консультации, полагаю, и там вы без труда найдете те же четыре зоны влияния, хотя, возможно, они не будут разделяться так четко, как в стационаре.

Затем мы с Шоломом нарисовали еще один крест, чтобы представить систему здравоохранения в более общих чертах (рис. 3). Весь стационар (уменьшенный вариант рис. 2) поместили в левую нижнюю четверть рисунка, представляя оперативную помощь – вниз внутрь в смысле лечения, но наружу в смысле трудностей при прямом контроле. Рядом с ним, вниз, но внутрь, расположили социальные институты ухода, в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи, собственно медицинского ухода, заведений для инвалидов и т. п. Вверх и внутрь, вверху справа, действует ведомственный контроль, будь то страховые компании или правительственные учреждения и комиссии, а также профессиональные объединения, контролирующие работу своих членов. И наконец, вверх и наружу, слева вверху, оказалась общественная деятельность любого рода: это неформальные участники процесса.

Рис. 3. Система здравоохранения в общих чертах

Практическая деятельность системы здравоохранения

На рис. 4 я схематично изобразил состояния «здоровья» и «болезни», чтобы свести воедино шкалу медицинского обслуживания от простого ухода и заботы о здоровье до лечения заболеваний. Представление о такой шкале позволит сделать первый шаг к более перспективному видению всей картины.

Рис. 4. Схема здоровья и болезни

В центре схемы изображен человек: это вы или я, и не просто в виде ума и тела, но еще и с учетом души и индивидуального типа (точнее, того, как вы реагируете на тот или иной вид лечения). Слева – различные способы укрепления здоровья (санитарные нормы и гигиена, образ жизни, питание), а справа – разные формы болезни (от легкой до тяжелой, хронической и острой). Также я постарался показать цели вмешательства в наше состояние (исцеление, лечение, уход, реабилитация, стабилизация и паллиативный подход).

Под этой схемой расположена таблица с перечислением форм вмешательства, поделенных в двух направлениях. По горизонтали идет шкала воздействий от укрепления здоровья через профилактику до лечения болезни. А вертикально перечислены четыре основных способа: опосредованное воздействие (подразумевающее общение, как психотерапия или просвещение); манипулирование (прикосновение или иной способ физического воздействия на тело, как в упражнениях или хиропрактике); прием внутрь (глотание или иной способ попадания в тело активных веществ, как, например, при диете или приеме лекарств, в том числе и гомеопатических – слабой форме приема внутрь); внедрение (инъекции или иные способы проникновения в тело: хирургические вмешательства, лапароскопия, акупунктура – слабая форма внедрения). Здесь не показаны, но подразумеваются все виды практик, входящих в основные группы – например, более узкие специализации хирургии. Обратите внимание, как по мере удлинения этих списков углубляется разделение между лечением и уходом: оно практически незаметно в строке опосредованного воздействия, но вполне определенно в строке внедрения.

Среди этих различных принципов дифференциации можно обнаружить и ряд более строгих разделений: ширмы между разными специальностями, покровы на пациентах и стены и этажи между администраторами.

Ширмы между специальностями

Ширмами я называю разделения между горизонтальными зонами сотрудничества. И, к сожалению, слишком часто они порождены скорее искусственно созданным статусом, нежели действительной необходимостью. Без дифференциации между узкими специальностями в медицине не обойтись, однако не следует разделять их искусственно созданными барьерами: здравоохранению давно уже нет необходимости опираться на статус врача, как и бизнесмену нет нужды оглядываться на статус властей. На рис. 5 вместе с зонами влияния в здравоохранении я показал четыре самых главных ширмы, существующие сейчас: лечения, оперативной помощи, медицинскую и профессиональную. Обсудим каждую из них.