Завершая часть I, повторю: «Продолжая действовать по-старому, мы будем получать прежние результаты». В здравоохранении нам доступны качественные, но разобщенные услуги, многие из которых направлены преимущественно на лечение острых заболеваний. И слишком часто качество этих услуг снижается под воздействием административного вмешательства, которое иногда необходимо для контроля издержек, в том числе и связанных с осуществлением этого самого вмешательства. Нам нужно научиться по-новому смотреть на вопросы управления здравоохранением, и об этом мы поговорим в части III. А пока…

Давайте здесь задержимся – между мифами о системе здравоохранения (часть I) и предложениями по ее реорганизации (часть III), – чтобы как следует разобраться, как же все-таки она сейчас устроена.

Любая организация в современном обществе прежде всего подразумевает дифференциацию и интеграцию [Лоуренс и Лорш, 1967]. Это значит, что некую глобальную цель разбивают на отдельные подзадачи, которые под силу конкретным людям или группам (так называемое «разделение труда»), чтобы потом объединить результаты общей деятельности в некий консолидированный продукт.

Однако этот процесс часто сталкивается с одной и той же проблемой. Дифференциация заходит так далеко, что превращается в разобщенность, препятствующую любой интеграции. И система здравоохранения – одно из многих полей нашей деятельности, особенно страдающих от этого. Захватывающий процесс разделения – вспомним хотя бы о множестве современных медицинских специальностей – слишком часто не позволяет вернуть предмету целостность.

Вот почему для того, чтобы найти наиболее действенные способы реорганизации системы здравоохранения, сначала следует понять, как возникают ее разделение и разобщенность, а затем эффективно объединить все части. Начнем с описания трех направлений дифференциации: специализированные игроки на поле системы здравоохранения, зоны их влияния и привычный образ действий. После этого мы сможем выделить три типа контрпродуктивного разобщения: ширмы между разными специальностями, покровы на пациентах и стены и этажи между администраторами. И, наконец, придем к двум аспектам интеграции: координационным механизмам, которые правильно или неправильно используются (или, еще чаще, вообще не используются) для объединения разных видов деятельности, и некоторым формам организации для внедрения и развития интеграции в здравоохранении.

Широко известны, и, пожалуй, даже слишком, различия между узкоспециализированными игроками в системе здравоохранения. В то же время менее, чем необходимо, знакомы зоны влияния, отделяющие друг от друга разные группы этих игроков: уход, лечение, контроль и общество. И, пожалуй, необходимо подробнее остановиться на практической деятельности, разделяющей эти четыре поля. Обсудим их по порядку.

Специализированные игроки в системе здравоохранения

Перечислим главные группы этих игроков.

1. Прежде всего, индивидуально и коллективно, – это мы с вами, потребители услуг. Каждый из нас и все вместе, мы можем сделать как много хорошего, так и массу плохого: как и что мы едим, как обращаемся с окружающей средой, готовы ли искать и принимать помощь или предпочитаем справляться сами. Обычно эта «система» называет нас «пациентами», хотя наша истинная роль потребителей подразумевает гораздо большее.

2. Потребителей обслуживают поставщики – это все те люди и учреждения, которые обеспечивают медицинское обслуживание: от специализированных центров и консультаций до государственных и частных клиник, относящихся в том числе и к так называемой альтернативной медицине. Следует отметить, что все эти поставщики одновременно и потребители, равно как и наоборот (например, когда мы сами принимаем аспирин или перевязываем ребенку ушибленное колено).

3. Чтобы поставщики могли работать, их действия должно обеспечивать поддерживающее звено – те люди и организации, которые помогают поставщикам выполнять их обязанности: производители лекарств, материалов и инструментов, волонтеры, исследователи, доноры и т. д.

4. Далее следует исполнительно-хозяйственное звено: системные аналитики, бухгалтеры, экономисты и т. п. Работая в составе стационаров, правительственных комиссий и министерств, страховых компаний и т. д., они формируют и развивают административные программы, техники, инструменты и структуры, подавляющее большинство которых нацелено на контроль над ценами.

5. И, наконец, чтобы удержать в объединенном работающем состоянии все эти части, создается администрация системы здравоохранения, от главврачей отделений и старших сестер до руководителей стационаров, министерств и ведомств.

Возможно, сейчас я повторю нечто и без того очевидное: все службы, задействованные в этом поле – идет ли речь о пропаганде здорового образа жизни, профилактике или лечении болезней, – сфокусированы на взаимоотношениях между первой и второй группами: потребителями и поставщиками основных услуг. Три остальные группы лишь поддерживают эти взаимоотношения. Иными словами, система здравоохранения проявляет себя тем, что врач выписывает рецепты, медсестра делает уколы, протекающие трубы в палатах чинятся вовремя, а социальная реклама пропагандирует физические нагрузки. Администраторы, бухгалтеры, экономисты, аналитики и иже с ними могут способствовать этому, но их влияние на лечение любого реального пациента так же относительно, как, например, участие в работе стационара профессора, пишущего книги по медицине.

Зоны влияния всех игроков

Вы можете считать, или, по крайней мере, надеяться, что все перечисленные группы стараются участвовать в общей игре. Однако это происходит далеко не всегда, даже если игра идет на одном поле. Представьте, как по стадиону бегает толпа: один несет футбольный мяч, другой пинает снаряд для соккера[72], третий долбит по баскетбольному. Внезапно игрок в соккер пинает мяч в сторону баскетболиста и кричит: «Срочно! У нас остановка сердца в офтальмологии!»

Нет, здесь у каждой команды игроков есть только своя зона влияния. Представим схему среднестатистического стационара в виде швейцарского креста (см. рис. 2) [Глуберман и Минцберг, 2001a; 2001b].

Рис. 2. Зоны действий в системе здравоохранения: четыре аспекта стационара