Клиническая картина и диагностика

У многих больных раком легких изначально нет клинических проявлений, что приводит к диагностированию заболевания лишь на поздних стадиях. Иногда опухоли выявляют раньше, случайно — при визуализирующем исследовании органов грудной клетки. Если у пациентов все же присутствуют клинические проявления, то они могут предъявлять жалобы на кашель, одышку, кровохарканье или снижение массы тела. В одном исследовании, в котором проводили скрининг рака легких в популяции высокого риска, симптомы обнаруживались у 40% больных. Однако среди пациентов с уже диагностированным раком легких симптомы наблюдаются приблизительно у 75%, при этом необходимо учитывать, что этот вид заболевания обычно выявляется на поздних стадиях. Отмечу, что данные нескольких крупных скрининговых исследований позволяют предположить, что проведение скрининга среди популяции высокого риска может способствовать снижению смертности. Для диагностики рака легких КТ органов грудной клетки имеет гораздо большую чувствительность, чем стандартная рентгенография. Впервые снижение риска смерти было продемонстрировано в крупном рандомизированном исследовании National Lung Screening Trial (NLST). На сегодня в США медицинская страховка «Медикэр» (Medicare) в части В (страхование медицинских расходов) покрывает выполнение низкодозового КТ органов грудной клетки в рамках ежегодного скрининга по предписанию врача для лиц от 55 до 77 лет, не имеющих клинических проявлений рака легких, употреблявших табачные изделия на протяжении 15 предшествовавших лет или продолжающих это делать либо выкуривавших в среднем одну пачку сигарет в день в течение 30 лет. Однако в марте 2020 года рабочей группой Национальной службы профилактики США было рекомендовано расширить возраст для скрининга (предложен диапазон от 50 до 80 лет) и снизить стаж курения до показателя по одной пачке в день в течение 20 лет. По состоянию на апрель 2021 года Центры услуг «Медикэр» и «Медикэйд»[75] не внесли изменения, отражающие новые рекомендации, в национальные программы.

КТ обычно выполняется в качестве первого шага для определения и описания рака легких. Цель исследования включает не только подтверждение его наличия, но и оценку степени распространения. Это называется «стадированием». Мы определяем пораженные части легкого, а также возможные затронутые лимфоузлы в пределах грудной клетки. Иногда можно обнаружить жидкость вокруг пораженного легкого, и в таком случае необходимо оценить, есть ли в ней опухолевые клетки, что позволяет понять степень распространения. Иногда для стадирования можно назначить ПЭТ. Такое сканирование обычно выполняется для всего тела и позволяет определить «горячие точки» — другие возможные очаги за пределами легких. При мелкоклеточном раке легких ввиду частого распространения в головной мозг в программу обследования также часто включают МРТ или КТ, особенно если затронуты лимфоузлы. После определения пораженных областей следующим шагом становится биопсия тканей, которую можно выполнить с помощью бронхоскопии или игольной биопсии под контролем КТ. Для планирования лечения при опасении распространения мы стараемся получить образец из наиболее пораженного участка.

Лечение

За последние несколько лет в лечении рака легких наблюдается существенный прогресс, частично благодаря открытию молекулярных биомаркеров, с помощью которых подбирается терапия. Это заболевание по-прежнему делится на две категории: немелкоклеточный рак легкого (аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома) и мелкоклеточный рак легкого. На ранних стадиях немелкоклеточный рак обычно может быть удален хирургически. Такие пациенты могут быть кандидатами на химиотерапию. Если хирургическое вмешательство невыполнимо, в некоторых случаях помогает лучевая терапия. Успешной при раке средних стадий обычно является химиотерапия. При немелкоклеточном раке более поздних стадий паллиативная или лучевая терапия могут быть очень эффективными, хотя для большинства больных и не излечивающими. Как и при любом виде рака, подобные клинические случаи обычно обсуждаются с участием многопрофильных врачебных бригад на больничных советах по опухолям, где каждому пациенту подбирается оптимальный план лечения. При мелкоклеточном раке легкого, если поражена только одна половина грудной клетки (правая или левая), обычно начинают с лучевой терапии. В случае большего распространения опухоли выбор падет на химиотерапию. На начальной стадии мелкоклеточный рак излечивается приблизительно в 20−25% случаев. При большем распространении химиотерапия может лишь увеличить выживаемость, но излечения обычно не происходит.

За последние 20 лет самые значительные достижения в терапии рака легких произошли благодаря возможностям генотипирования мутаций опухолевых клеток, что позволяет индивидуально подбирать режимы химиотерапии. Так как теперь мы лучше понимаем, каким образом функционируют опухолевые клетки, были найдены способы кардинального изменения клеточного цикла или путей регуляции роста, определяющих быстрое деление клеток. Препараты химиотерапии теперь с высокой точностью могут быть направлены на очень специфические мутации. В идеале такие мутации следует оценивать у пациентов на поздних стадиях немелкоклеточного рака легкого. Некоторые виды химиотерапии оказались более эффективными при наличии специфических мутаций. При выявлении таковых пациенты могут быть кандидатами на лечение препаратами новейшего класса, которые называются ингибиторами контрольных точек и повышают возможности иммунной системы организма в борьбе с опухолью.

Нарушения легочного кровообращения

Нарушения легочного кровообращения обычно затрагивают кровеносные сосуды, проходящие из правых отделов сердца через легкие и затем возвращающиеся в левые отделы сердца. К самым распространенным нарушениям относится закупорка артерий кровяными сгустками — легочная эмболия. В США по причине острой легочной эмболии происходит более 200 тысяч госпитализаций. Она может приводить к смертельному исходу в 10% случаев. Чаще всего такие тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей, но также они могут исходить из вен таза и верхних конечностей.

Вследствие некоторых нарушений, в том числе тромбоэмболии, может повыситься АД в легочном круге кровообращения. Это называется легочной артериальной гипертонией (ЛАГ). Ее классификация насчитывает пять групп. Причинами ЛАГ 1-й группы бывают отклонения в самих легочных артериях. ЛАГ может быть наследственной — обусловленной генетическими мутациями, развиваться при таком заболевании соединительной ткани, как склеродермия, или ее причина может быть неизвестна (идиопатическая ЛАГ). Нарушения ЛАГ 2-й группы обусловлены снижением возможности левых отделов сердца с достаточной силой проталкивать кровь, что приводит к застою крови в легких с последующим повышением давления в легочных артериях. Это самая частая причина ЛАГ. Нарушения ЛАГ 3-й группы происходят вследствие хронических заболеваний легких (таких как ХОБЛ), при которых разрушение легких и (или) низкий уровень кислорода могут привести к повреждению сосудов. К 4-й группе относятся пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией; к 5-й группе — пациенты, которые не входят в вышеперечисленные группы, а также больные с такими нарушениями крови, как серповидно-клеточная анемия, и другими системными или метаболическими расстройствами.