Причины некоторых других ИЗЛ мы не понимаем. К ним относятся идиопатический легочный фиброз и неспецифическая интерстициальная пневмония — оба они имеют характерную картину при микроскопическом исследовании. Причина неспецифической интерстициальной пневмонии может быть непонятной или связанной с заболеваниями соединительной ткани. К этой группе относятся криптогенная организующаяся пневмония (которая может выглядеть как пневмония в нескольких областях легких, но без признаков инфекции) и острая интерстициальная пневмония, быстро приводящая к дыхательной недостаточности. Оба эти заболевания проявляются более остро или подостро. В то время как многие считают курение причиной ХОБЛ, оно также может стать причиной других заболеваний легких, в том числе респираторного бронхиолита, сочетающегося с интерстициальным заболеванием легких, и десквамативной интерстициальной пневмонии. Кроме того, к этой категории относится саркоидоз, вызывающий появление узелков в легких, которые впоследствии могут исчезнуть или привести к рубцеванию. В эту группу заболеваний также входят ЛАМ и гистиоцитоз из клеток Лангерганса, а также эозинофильные заболевания легких, характеризующиеся накоплением эозинофилов (разновидности лейкоцитов) в легких, и легочный альвеолярный протеиноз, при котором в легких скапливается избыточное количество сурфактанта.

Клиническая картина и диагностика

Специфика заболеваний обусловливает различие в симптоматике, но многие из них медленно прогрессируют и нередко выявляются лишь на поздней стадии. Для многих ИЗЛ характерна одышка. У больных с идиопатическим легочным фиброзом может наблюдаться трудноизлечимый сухой кашель. Лишь немногие ИЗЛ имеют специфическую клиническую картину. Например, помимо легких саркоидоз оказывает влияние почти на все системы органов. Однако часто он выявляется случайно на рентгеновских снимках, когда в центре грудной клетки обнаруживаются увеличенные лимфоузлы — в месте отхождения бронхов (так называемых воротах легких). При саркоидозе обычно наблюдаются кашель, одышка, утомляемость и снижение массы тела. А такое редкое заболевание легких, как ЛАМ, бывает только у женщин и может проявляться пневмотораксом.

Одним из самых важных подходов к диагностике ИЗЛ, помимо клинической картины, считаются визуализирующие методы оценки. Учитывается как тип, так и локализация патологических изменений. В начале заболевания на рентгеновских снимках мы можем видеть отклонения от нормы, которые называют «матовое стекло». На КТ такое образование частично затемняет подлежащие структуры легких. Иногда оно исчезает после лечения, означая, что это было воспаление тканей. В других случаях затемнение может оказаться фиброзом. Он также может оказывать влияние на соединительную ткань, поддерживающую легкие. Врачи-радиологи иногда характеризуют это как «ретикулярный паттерн». На терминальной стадии заболевания на КТ можно увидеть изменения по типу «пчелиных сот». В таких случаях на врачебных конференциях по разбору ИЗЛ особенно ценна возможность совместной работы пульмонологов и радиологов. Мы можем попытаться выполнить биопсию с помощью бронхоскопии. Иногда этих небольших образцов достаточно для диагноза, но нередко все же необходимо более инвазивное хирургическое вмешательство для получения образцов легких и установления диагноза.

Лечение

При наличии специфической причины ИЗЛ воздействие на нее может способствовать улучшению состояния легких. Если заболевание легких сопровождается ревматоидным заболеванием, то в терапию включаются кортикостероиды и (или) иммунодепрессанты. Если же ИЗЛ вызвано применением лекарственных средств или влиянием каких-то факторов, то самым важным будет их устранение. Многие годы стандартным подходом к терапии большинства ИЗЛ считалось сочетание кортикостероидов и других иммунодепрессантов, пока в 2014 году для лечения не были зарегистрированы два новых препарата — «Нинтеданиб» и «Пирфенидон». С тех пор нинтеданиб также применяется у больных с ИЗЛ при системной склеродермии и еще более широко у пациентов с различными видами прогрессирующих ИЗЛ, включая неспецифическую интерстициальную пневмонию, хронический гиперчувствительный пневмонит и аутоиммунное ИЗЛ.

Для некоторых ИЗЛ существует специфическая терапия. К ним относится ЛАМ: для его лечения применяются иммунодепрессивные препараты — ингибиторы mTOR, которые действуют на генетическую мутацию гена TSC, ответственного за развитие заболевания. При легочном альвеолярном протеинозе лечение начинается с обработки легких физиологическим раствором. Под анестезией мы используем специальную двойную эндотрахеальную трубку, которая позволяет вентилировать отдельно каждое легкое. Затем мы последовательно промываем легкие физиологическим раствором и после этого отсасываем максимально возможное количество жидкости. Все эти меры направлены на то, чтобы вымыть скопившийся сурфактант. Кроме того, при легочном альвеолярном протеинозе может быть эффективным применение белка, который называется «гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор» (ГМ-КСФ). Для лечения любого ИЗЛ требуется точный подбор препаратов и тщательное наблюдение.

Рак легких

В западных странах основная причина смерти от онкологических заболеваний — рак легких. Его диагностируют приблизительно у 10% лиц с большим стажем курения. К счастью, в последние годы распространенность этой привычки среди взрослых стала снижаться, хотя необходимо отметить, что 10−15% больных раком легких никогда не курили. Среди таких пациентов у женщин риск существенно выше[73]. В США этот показатель достигает 20%[74]. У таких пациентов к возможным факторам риска относится пассивное курение. Кроме того, могут иметь значение загрязнение воздуха, действие радона и, вероятно, генетическая предрасположенность. С повышенным риском развития рака легких, видимо, могут быть связаны и другие заболевания легких, обусловленные воспалением. К ним относятся фиброз и эмфизема. Следует отметить, что если сравнивать частоту развития рака легких (новые случаи) и смертность (число умерших) у представителей европеоидной и негроидной рас, то эти показатели практически не различаются у женщин, в то время как у мужчин они существенно выше среди представителей европеоидной расы.

По виду клеток, из которых развился рак легких, он подразделяется на несколько типов. Самый распространенный из них — аденокарцинома, составляющая около 40% всех случаев рака легких в США. Этот тип рака зарождается в слизеобразующих клетках дыхательных путей. Вторая наиболее распространенная форма — плоскоклеточная карцинома (около 20% случаев рака легких в США). Она зарождается в эпителиальных клетках центральной части трахеобронхиального дерева. Около 15% случаев рака в США связаны с мелкоклеточным раком легкого, и тут наблюдается самая сильная взаимосвязь с курением. Крупноклеточная карцинома не имеет таких четких особенностей, как аденокарцинома и плоскоклеточная карцинома, и в настоящее время на нее приходится 3% всех случаев рака легких в США. Карциноидные опухоли составляют 1−2% и относятся к самым частым новообразованиям легких у детей. Эти виды опухолей, как правило, доброкачественны и не обусловлены курением.