Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь – электродвижущая сила (ЭДС), которая имеет величину и направление, т. е. является векторной величиной. Направление ЭДС называется электрической осью сердца (ЭОС). В норме она располагается параллельно анатомической оси сердца.

ЭДС можно усилить и зарегистрировать в виде кривой – электрокардиограммы (ЭКГ). Регистрация ЭКГ осуществляется с поверхности тела человека аппаратом – электрокардиографом.

Современный электрокардиограф устроен по типу измерителя напряжения и имеет следующие части:

1) воспринимающее устройство – электроды, которые фиксируются на теле человека и улавливают возникающую при возбуждении сердечной мышцы разность потенциалов, а также провода отведений;

2) усилители – система катодных ламп, которые позволяют увеличить ничтожно малое напряжение, обусловленное ЭДС, чтобы это напряжение можно было зарегистрировать;

3) гальванометр для измерения величины напряжения;

4) регистрирующее устройство, включающее лентопротяжный механизм и отметчик времени;

5) блок питания (либо от сети, либо от аккумулятора).

Принцип работы электрокардиографа заключается в том, что колебания разности потенциалов, возникающих при возбуждении миокарда, воспринимаются электродами, расположенными на теле обследуемого, и подаются на вход электрокардиографа. Это чрезмерно малое напряжение усиливается в 600 раз благодаря системе катодных ламп.

Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяется, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а эти колебания, в свою очередь, отражаются на ленте, движущейся со скоростью 50 мм/ч. Бумага ленты расчерчена так, что 1 мм равен 0,02 с. Зная скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.

Электрокардиографы бывают одноканальные и многоканальные. Существует метод передачи ЭКГ по аудиосвязи, который используется в практике регистратора. скорой помощи.

Возможна амбулаторная непрерывная в течение 24 ч запись ЭКГ – суточное Холтеровское мониторирование.

Отведения в электрокардиографии

Для регистрации ЭКГ выбираются точки, между которыми разность потенциалов наибольшая. Такими точками являются обе руки и левая нога.

Общепринята регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 усиленных однополюсных от конечностей.

Протокол регистрации ЭКГ

ЭКГ снимается в теплом помещении после 10–15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после еды.

Положение пациента – лежа на кушетке, при невозможности – сидя.

1. Электроды наложить на нижнюю часть предплечий и голеней. Под электроды подложить прокладки размером не более электродов, смоченные в 5–10 %-ном растворе натрия хлорида или водой. Электроды закрепить резиновой лентой. Электроды соединить с аппаратом проводами определенного цвета:

– черный – присоединяется к электроду на правой ноге («земля»);

– зеленый – на левой ноге;

– красный – на правой руке;

– желтый – на левой руке.

2. Выполнить заземление аппарата к контуру в кабинете или линии центрального отопления в нетрадиционных условиях. Включить в электросеть вилку кабеля питания. Включить аппарат (загорается сигнальная лампочка). Регулятором пера установить перо на изоэлектрическую линию. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».

3. Записать ЭКГ:

• установить переключателем или кнопкой I отв.;

• нажать «М» или «50» и записать 3–4 комплекса;

• переключать последовательно кнопки на II, III, III вдох, aVR, aVL, aVF и произвести запись.

Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом:

• при необходимости смочить волосистую часть груди водно-мыльным раствором;

• электрод перед записью устанавливать последовательно в точки, соответствующие V1, V2, V3, V4, V5, V6, на поверхности грудной клетки;

• установить переключатель (кнопку) в положение mV и зарегистрировать контрольный милливольт.

4. Переключить аппарат в исходное положение. Выключить аппарат переключателем, затем из электросети, снять заземление. Снять электроды с пациента.

5. Оформить ленту ЭКГ:

• обозначить отведения: I, II, III, IIIвд, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6;

• над I отведением записать дату, ФИО, возраст, диагноз.

В период диастолы сердца токи не возникают, и на ЭКГ регистрируется горизонтальная (изоэлектрическая) линия. Во время систолы изменение биоэлектрической активности миокарда отражается на ЭКГ отклонением графической кривой вверх и вниз от изолинии. Эти отклонения называют зубцами и обозначают буквами латинского алфавита Р, Q, R, S, Т.

На ЭКГ в норме различают следующие элементы:

• зубцы Р, R, Т – положительные (расположенные выше изолинии);

• зубцы Q, S – отрицательные (расположенные ниже изолинии);

• сегменты PQ, ST, ТР – расстояния между соответствующими зубцами;

• интервалы PQ, QT, TP, RR – отрезки ЭКГ, состоящие из сегмента и прилегающего зубца;

• комплекс QRS.

Амплитуда (высота) зубцов измеряется в миллиметрах, продолжительность (ширина) сегментов и интервалов – в секундах. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

Зубец Р называется предсердным и отражает возбуждение предсердий, с которого начинается сердечный цикл в нормальных условиях. Восходящий отдел зубца Р отражает возбуждение правого предсердия, нисходящий – левого предсердия. В норме амплитуда зубца Р составляет 0,5–2 мм, продолжительность – 0,06-0,1 с.

Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Его продолжительность в норме составляет 0,12–0,2 с и зависит от состояния атриовентрикулярной проводимости.

Далее следует желудочковый комплекс QRS. Величина его в различных отведениях неодинакова. В норме она составляет 0,06–0,1 с. Интервал QS соответствует времени внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, отрицательный во всех отведениях, кроме AVR. В норме его амплитуда не больше 1/4 зубца R, продолжительность не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться.

Зубец R отражает возбуждение обоих желудочков, его амплитуда колеблется от 5 до 15 мм. При полном охвате возбуждением желудочков записывается зубец S (не более 6 мм). Зубец R – положительный, зубец S – отрицательный, следующий за R в комплексе QRS. Только в отведении aVR зубец R отрицательный, a S – положительный. Амплитуда зубца R постепенно нарастает от V1 к V4, а амплитуда зубца S, напротив, постепенно снижается. В отведении V3 наблюдается одинаковая амплитуда зубцов R и S («переходная» зона). В отведениях V5, V6 амплитуда зубца R снижается, а зубец S чаще всего минимальный или отсутствует.

Сегмент ST (отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т) соответствует периоду полной деполяризации желудочков, когда разность потенциалов равна 0, и располагается на уровне изоэлектической линии. Допустимо смещение ST вверх или вниз от изолинии не более, чем на 1 мм.

Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков. В норме зубец Т асимметричен: восходящее колено пологое, нисходящее – крутое, верхушка сглаженная. Зубец Т положителен в большинстве отведений, где регистрируется положительный зубец R, может быть отрицательным в отведениях III и aVF. Наибольшему зубцу R в норме всегда должен соответствовать максимальный по амплитуде зубец Т и наоборот. Только в отведении aVR